误诊一周的双侧输尿管结石1例

主诉

男性,75岁,退休干部
发现双侧输尿管结石3小时。

现病史

1周前无明显诱因出现右侧腰部疼痛，无发热，伴有恶心呕吐，无尿急，尿频，尿痛，无血尿，无腹泻，就诊于当地医院，行彩超，血生化等检查，诊断为右肾积水，肾功能不全，对症治疗效果不佳。今日就诊于我院行输尿管CT检查提示双侧输尿管结石并右肾积水，右肾结石。

既往史

高血压病，个人史：无烟酒等不良嗜好。

查体

T: 36.2℃，P: 79次/分，R: 16次/分，BP: 150/80mmHg。

腹软，肾区无叩击痛，右肾区叩痛，输尿管走形区无扣叩击痛，下腹部无隆起，无叩痛。双侧精索无肿胀，未触及包块，包皮过长，尿道口无红肿无分泌物，阴囊无水肿，双侧睾丸附睾无触痛，未触及结节及包块。肛诊：前列腺略增大，质韧，无结节，无触痛，指套无血迹。

辅助检查

血生化：肌酐422umol/L，尿素氮16mmolot/L；尿液常规：白细胞阴性、酸碱度5.5、蛋白弱阳性、潜血3+、红细胞计数1062ul；电解质正常；凝血四项正常；输尿管CT：右侧输尿管儿上段示结节状高密度灶，大小约6*7毫米，以上输尿管肾盂显示扩张，肾盏区示斑点状高密度影，肾形态饱满；左侧输尿管下段亦见结节状高密度灶，大小约7×7毫米，以上输尿管轻度扩张改变。诊断意见：1.双侧输尿管结石并右肾积水，2.右肾结石。心电图：窦性心律，心电轴左偏，完全性右束支及左前分支阻滞，室性早搏。

初步诊断

1.输尿管结石（双），2.急性肾功能不全，3.右肾积水，4.右肾结石，5.高血压病。

诊断依据

1.老年男性既往有高血压病史。

2.一周前有右侧腰腹部疼痛病史。

3.查体血压150/80㎜Hg，右肾区叩痛，肋脊角无压疼。

4.实验室检查：血生化：肌酐422umol/L，尿素氮16mmolot/L；尿液常规：白细胞阴性、酸碱度5.5、蛋白弱阳性、潜血3+、红细胞计数1062ul。

5.影像学检查：输尿管CT提示双侧输尿管结石并右肾积水，右肾结石。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎起病急，病程短，表现为右下腹转移性疼痛，血常规多提示白细胞增高，超声检查可见阑尾肿大。

2.急性胰腺炎：有酗酒史，突发上腹部或左侧腰腹部疼痛，血淀粉酶以及尿淀粉酶可明显增高，CT检查可见胰腺肿大。

3.肾病:起病多缓慢，多有水肿高血压等病史，影像学检查可以鉴别。

诊治经过

入院后完善常规检查，先给予体外冲击波碎石治疗左侧输尿管下段结石，口服盐酸坦洛辛缓释片以及迈之灵等药物治疗，碎石后排出大量碎石屑复查，左侧输尿管下段结石消失后体外碎石治疗右侧输尿管结石。碎石后效果良好，排出大量结石，患者饮食恢复正常，复查血生化肾功恢复正常后出院。

诊断结果

1.输尿管结石（双侧） 2.急性肾功能不全 3.肾积水（右） 4.肾结石（右） 5.高血压病

对于输尿管结石诊断超声作为首选，但是有时候因病人体质等多种因素，可能超声检查带来局限性，可能会造成一定的漏诊，特别是当超声提示有肾积水，而且有肾功能损害，又没有明确结石的情况下，CT检查尤为重要。对于输尿管结石的治疗，特别是对有急性肾功能不全的病人来说输尿管镜碎石应该作为首选，但也要看具体的病情结石的位置，如果结石不是很大，体外碎石估计效果很好的话，也不失为首选的治疗方法。体外冲击波碎石因不需要麻醉病人痛苦小，仍然可以作为大多数结石的首选治疗方法。