【基本信息】男、30岁、工人
【发病原因】病因不明
【临床诊断】中医诊断:淋证 石淋 西医诊断:1.输尿管结石 2.脂肪肝
【治疗方案】西医给予肌注\"消旋山莨菪碱注射液\"以解痉止痛,并给予体外冲击波碎石治疗+中医给予清热利湿,排石通淋,方用石韦散加减
【治疗结果】病情好转
【病案重点】石韦散加减结合体外冲击波碎石治疗输尿管结石
男性,30岁,工人
右侧腹部疼痛3小时。
患者于3小时前无明显诱因出现右腹部疼痛,呈持续性绞痛,难以忍受,伴恶心,呕吐,呕吐数次,呕吐物为胃内容物,无咖啡样物质,小便疼痛,尿中带血,无发热,无头痛、头晕,在当地诊所查腹部+泌尿系超声示:右肾积水,右侧输尿管扩张;轻度脂肪肝。疼痛无缓解,故就诊于我院门诊,经门诊以”输尿管结石"收入我科;现症见:右侧腹部疼痛,恶心,尿中带血,舌红,苔薄黄,脉弦滑。患者自发病以来,神志清,精神差,未进食水,睡眠差,大便正常。
既往体健,否认"高血压、糖尿病、心脏病\"病史,否认"肝炎、结核"等传染病病史,否认药、食物过敏史,否认重大外伤、手术及输血史,预防接种史不详。 个人史:生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无放射性物质及有毒物质接触史,否认性病史及接触史。
T: 36.3℃,P: 80次/分,R: 20次/分,BP: 140/95mmHg。
神志清,精神差,言语流利,呼吸平稳,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,双眼球运动充分,无眼震。口唇无紫绀,口角不偏,伸舌居中。颈软,无抵抗。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率80次/分,律齐,心音可,未闻及病理性杂音,腹软,右腹部压痛显著,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,右肾区叩击痛,左肾区无叩击痛,肠鸣音正常存在,四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双侧Babinski征(-)。
腹部+泌尿系超声示:右肾积水,右侧输尿管扩张;轻度脂肪肝。
中医诊断:淋证 石淋 西医诊断:1.输尿管结石 2.脂肪肝
患者青年男性,饮食不节,损伤脾胃,湿热内生,下注膀胱,湿热久蕴,熬尿成石,遂致石淋,故见右腹部剧烈疼痛,尿中带血,舌红,苔薄黄,脉弦滑均为"石淋"之象。总之,本病属中医"淋证"范畴,证属"石淋"。
1.癃闭:无尿痛,每日排尿量少于正常,严重时甚至无尿。但癃闭复感湿热,常可并发淋证,而淋证日久不愈,亦可发展成癃闭。
2.尿血:尿血和石淋都有小便带血,尿色红赤;但是尿血一般无尿痛,石淋在尿中带血的同时,多伴有尿痛;鉴别要点在于有无尿痛。
1.西医给予肌注\"消旋山莨菪碱注射液\"以解痉止痛,并给予体外冲击波碎石治疗;
2.中医给予清热利湿,排石通淋,方用石韦散加减,具体如下:石韦20g 车前子20g 冬葵子15g 瞿麦10g 滑石30g(包煎) 金钱草15g 海金沙10g 鸡内金10g 木香10g 王不留行15g 地龙8g 藕节9g 小蓟10g 大黄6g 上方加水500毫升,水煎30分钟,取汁100毫升,二煎加水250毫升,煎20分钟,取汁100毫升,每日2次,每次100ml,内服,三付。
中医诊断:淋证 石淋 西医诊断:1.输尿管结石 2.脂肪肝
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