顺产后发生产褥期感染该怎么办？

主诉

顺产后13天，下腹痛伴发热半天

现病史

患者于2020-06-09顺产一活男婴，出生体重3.28kg，有宫颈裂伤及会阴I度裂伤，产时胎盘、胎膜娩出基本完整，产程、产后均无明显异常，孕期有妊娠期肝内胆汁淤积症。患者今日凌晨2点出现下腹痛，伴发热，热峰达38.1℃，有畏寒，无冷颤，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹胀腹泻，无尿频尿急等不适，恶露量中，色鲜红，稍有异味，遂于我院急诊就诊，发热门诊予急查血分析、超敏C反应蛋白、新型冠状病毒RNA、胸片、尿组合，结果回报：血分析：WBC 11.42E+9/L，NEU% 83.6%，US-CRP 25.54mg/L；尿组合：隐血2+，尿蛋白 弱阳性，尿白细胞酯酶 弱阳性，新型冠状病毒RNA、胸片未见明显异常。并请产科协助诊疗，查体：心肺听诊未见明显异常，下腹部压痛（+），墨菲氏点、麦氏点压痛、反跳痛均（-），双肾叩击痛（-），外阴、阴道见较多鲜红色血污，恶露稍有异味，会阴伤口未见明显异常，宫颈光滑，无活动性出血，子宫后位，稍大如孕7+周，子宫压痛（+），举摆痛（+），双附件区压痛（-），双乳不胀，无触痛。予完善子宫附件彩超：宫腔内异常回声团（宫腔内可见不均匀稍高回声团，范围约43*23mm，回声不均匀，与子宫肌层分界尚清，稍高回声团与右后壁肌层见丰富血流信号，可测及低阻动脉血流），考虑组织物残留可能，产褥期子宫。双肾输尿管膀胱彩超：双肾大小、结构正常，血流信号丰富。双输尿管无明显扩张。膀胱未见明显异常。现门诊拟“产褥期感染？胎盘植入？”收入院。孕妇无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。有发热。食欲食量较差，睡眠情况较差，大便正常，小便正常。

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。

查体

T: 38.1℃，P: 100次/分，R: 20次/分，BP: 99/68mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态一般，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无胀硬，无触痛。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。无腹壁静脉曲张，腹部有压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科检查：查体：查体：心肺听诊未见明显异常，下腹部压痛（+），墨菲氏点、麦氏点压痛、反跳痛均（-），双肾叩击痛（-），外阴、阴道见较多鲜红色血污，恶露稍有异味，会阴伤口未见明显异常，宫颈光滑，无活动性出血，子宫后位，稍大如孕7+周，子宫压痛（+），举摆痛（+），双附件区压痛（-），双乳不胀，无触痛，

辅助检查

2020-06-22血分析：WBC 11.42E+9/L，NEU% 83.6%，US-CRP 25.54mg/L；尿组合：隐血2+，尿蛋白 弱阳性，尿白细胞酯酶 弱阳性，新型冠状病毒RNA、胸片未见明显异常。子宫附件彩超：宫腔内异常回声团（宫腔内可见不均匀稍高回声团，范围约43*23mm，回声不均匀，与子宫肌层分界尚清，稍高回声团与右后壁肌层见丰富血流信号，可测及低阻动脉血流），考虑组织物残留可能，产褥期子宫。双肾输尿管膀胱彩超：双肾大小、结构正常，血流信号丰富。双输尿管无明显扩张。膀胱未见明显异常。

初步诊断

1.产褥期感染（顺产后） 2.胎盘植入？

诊断依据

产褥期感染和胎盘植入：患者凌晨2点出现下腹痛，伴发热，热峰达38.1℃，有畏寒，无冷颤，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无腹胀腹泻，无尿频尿急等不适，恶露量中，色鲜红，稍有异味，遂于我院急诊就诊，发热门诊予急查血分析、超敏C反应蛋白、新型冠状病毒RNA、胸片、尿组合，结果回报：血分析：WBC 11.42E+9/L，NEU% 83.6%，US-CRP 25.54mg/L；下腹部压痛（+），墨菲氏点、麦氏点压痛、反跳痛均（-），双肾叩击痛（-），外阴、**见较多鲜红色血污，恶露稍有异味，会阴伤口未见明显异常，宫颈光滑，无活动性出血，子宫后位，稍大如孕7+周，子宫压痛（+），举摆痛（+），双附件区压痛（-），双乳不胀，无触痛，子宫附件彩超：宫腔内异常回声团（宫腔内可见不均匀稍高回声团，范围约43*23mm，回声不均匀，与子宫肌层分界尚清，稍高回声团与右后壁肌层见丰富血流信号，可测及低阻动脉血流），考虑组织物残留可能，产褥期子宫。

鉴别诊断

妊娠和阑尾炎：急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科并发症。孕妇急性阑尾炎于妊娠期发病率，国外资料为0.1%～2.9%，国内资料为0.1%～2.95%，为非妊娠期的1.5～3.5倍。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多。

诊治经过

入院后完善相关检查，提示白细胞增高并伴有发热，予头孢曲松、奥硝唑抗感染治疗，治疗3天后无发热，无下腹痛，患者**流血不多，无异味，后复查彩超：宫腔内组织物残留（33*20）。考虑宫腔内组织物残留较多，可行清宫术后出院，并告知宫腔内组织物残留有以下风险：影响子宫复旧，导致晚期产后出血，失血性贫血，失血性休克，DIC，重要脏器功能受损，产褥感染，感染性休克等。患者表示理解，仍要求出院，门诊复查彩超，必要时再行清宫术，予签字后出院。

诊断结果

1.产褥期感染（顺产后） 2.胎盘植入？

1.患者急诊彩超提示宫内组织物残留，血流信号明显，初步诊断：产褥感染？胎盘植入？入院时患者阴道流血不多，考虑清宫可能引起出血过多加重贫血，感染扩散等可能，故暂时不予清宫，动态监护，如监护过程中出现阴道流血多，必要时需急诊清宫，甚至切除子宫的可能。 

2.另外不排除滋养细胞疾病的可能。目前需待进一步检查才能明确病因。 

3.目前诊断产褥感染，需双联抗感染治疗，头孢曲松、奥硝唑效果较好，也可选择莫西沙星，若病情无法控制，可能出现败血症，感染性休克，危及患者的生命安全。入院后需要做的流程为：①完善相关辅助检查,包括血分析、凝血功能、血液培养、肝功、生化等。

②抗休克、抗感染、促进子宫复旧等对症治疗。

③如出血多，需行清宫术，清宫术风险：术中可能发生子宫穿孔，严重时可能导致内出血或脏器损伤。胎盘部分植入，术中、术后出血，失血性贫血。术后感染，如子宫内膜炎、盆腔炎。

④必要时行髂内动脉结扎术，髂内动脉造影栓塞术。

⑤如为剖宫产术后子宫切口感染、裂开出血，需行剖腹探查术，必要时行子宫全切术。 

4.若患者出院时仍有宫腔组织物残留，无下腹痛，无发热，无**流血增加，白细胞正常，可暂不清宫，随后复查彩超，若持续彩超提示宫腔组织物超过42天需要及时清宫或者宫腔镜治疗。