巨大腹主动脉瘤及髂动脉瘤介入治疗

主诉

女性，80岁，腹部疼痛不适一月。

现病史

一月前无意中发现中上腹左侧一肿块，约鸭卵大小，有搏动，伴有间断疼痛不适，向腰部放散，近半月来疼痛加重，进食后出现腹胀不适。为求进一步治疗，诊断为腹主动脉瘤，检查CTA明确患者患有腹主动脉瘤，为求进一步治疗入院。患者发病以来，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无尿频、尿急等尿路**征，饮食欠佳，二便正常。

既往史

既往否认高血压、糖尿病、冠心病病史，脑梗塞七年。

个人史

吸烟40年，平均每日4-5支，未戒烟，无饮酒嗜好。

查体

T: 36.3℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 133/64mmHg。

神志清楚，发育正常，营养中等，步入病房，自动**，查体合作。全身皮肤粘膜红润，淋巴结无肿大；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，甲状腺无肿大；心肺无异常； 专科查体：腹平软，无压痛及反跳痛中上腹部偏左可触及一8.0*5.0cm大小肿块，边界清，质地柔软，无压痛及反跳痛。

辅助检查

门诊及院外主要检查：血尿常规未见异常。正常心电图，射血分数65%，术前肌酐532umol/l，主动脉CTA：上段瘤径倾斜约45度，瘤径大于1.5cm，瘤体延续累及右侧髂总动脉。腹主动脉最大瘤径约4.9cm，髂动脉最大直径约3.7cm，右侧髂外动脉呈Z型扭曲。

初步诊断

腹主动脉瘤； 脑梗塞后遗症； 肾功能不全；

诊断依据

1.腹部疼痛不适一月。

2.中上腹部偏左可触及一5.5*5.0cm大小肿块，边界清，质地柔软，无压痛及反跳痛。

3.术前肌酐532umol/l，主动脉CTA：上段瘤径倾斜约45度，瘤径大于1.5cm，瘤体延续累及右侧髂总动脉。腹主动脉最大瘤径约4.9cm，髂动脉最大直径约3.7cm，右侧髂外动脉呈Z型扭曲。

鉴别诊断

1.肾绞痛 腹痛、休克、腰背痛是腹主动脉瘤破裂最常见的表现，在休克症状缺如时，剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常易误诊为尿路结石、肾绞痛。 

2.腹腔疾病 腹主动脉瘤破裂产生类似肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等这些疾病的症状，可能与腹主动脉消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。腹膜后肿物可能将腹主动脉向前方顶起，造成可疑腹主动脉瘤，需通过腹部CT检查鉴别。 3.其他 较少见的需进行鉴别诊断的疾病还包括急性心肌梗死、腹部钝性外伤等。

诊治经过

一级护理，低盐饮食，完善血尿成功，肝肾功，机查凝血等相关检查，限期手术治疗。术前12h水化，在全麻下，行右侧髂动脉栓塞术+腹主动脉腔内隔绝术。术后透析，密切观察穿刺点情况，给予积极对症处置。经治疗病情稳定后出院。一个月后门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

腹主动脉瘤； 髂动脉瘤； 脑梗塞后遗症； 肾功能不全；

该患者近端瘤径大于1.5cm，近端瘤径倾斜约45度，瘤径无扭曲及不规则改变，I型内漏风险低。右侧髂外动脉呈Z型扭曲,股动脉未见狭窄, 选择为主体入路。右侧髂内动脉瘤体大，栓塞选择定位难度大。肾内建议患者术前水化，术后透析，减轻造影剂肾病损害。 同时，依据腹主动脉瘤诊疗指南，如果瘤径小于4cm，每2-3年建议血管外科门诊就诊，行多普勒检查；直径4-5cm，每年行一次多普勒或CTA检查；一旦瘤体发现5cm或瘤体增长速度过快，建议尽早手术。血管外科随诊。