妊娠合并甲状腺功能减退控制欠佳的年轻患者

主诉

停经38+3周,下腹痛8小时。

现病史

孕妇平素月经规则，末次月经2019年09月24日，预产期2020年07月01日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经12周在我院建卡检查共9次；唐氏三联筛查低风险。各次查胎心血压均正常。2017年产检发现“妊娠合并甲状腺机能减退”，予口服优甲乐（2片 qd）治疗，2019年10月15日彩超提示桥本氏甲状腺炎可能，2019-10-28妊娠甲功三项：TSH 19.668mIU/L  FT4 4.98pmol/L  TPO 8.91IU/ml，改服用优甲乐（3片 qd），定期监测甲状腺功能，2020-06-18妊娠甲功三项：TSH 7.413mIU/L  FT4 10.28pmol/L  TPO 91.29IU/ml，现无乏力，无手足肿胀，无记忆力减退，无表情淡漠。现孕妇停经38+3周，患者昨天晚上11点下腹痛，无明显规律，无**见红，无**流液，自觉胎动正常。现急诊拟“先兆临产”收入院。停经以来孕妇食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重51.00kg，体重增加11公斤，大便正常，小便正常。

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。过敏史：否认食物、药物过敏史。

查体

T: 37.0℃，P: 91次/分，R: 20次/分，BP: 113/84mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律91次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 专 科 检 查 宫底高度32.0cm，腹围96.0cm，估计胎儿大小3000.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩不规则，强度弱，先露头，已衔接，胎心音150次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置前，宫颈消退70.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。骨盆测量：髂前上棘间径24.0cm，髂嵴间径26.0cm，骶耻外径19.0cm，坐骨结节间径9.0cm。

辅助检查

尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。G-6-PD正常。2019-07-16妊娠甲功三项：TSH 5.594mIU/L  FT4 5.25pmol/L  TPO 12.06IU/ml。2019-09-16妊娠甲功三项：TSH 0.009mIU/L  FT4 20.40pmol/L  TPO 795.48IU/ml。2019-10-28妊娠甲功三项：TSH 19.668mIU/L  FT4 4.98pmol/L  TPO 8.91IU/ml。2019-11-11妊娠甲功三项：TSH 4.399mIU/L  FT4 12.20pmol/L  TPO 589.57IU/ml。2019-12-09妊娠甲功三项：TSH 4.910mIU/L  FT4 4.68pmol/L  TPO 12.08IU/ml。2019-12-20妊娠甲功三项：TSH 1.588mIU/L  FT4 5.75pmol/L  TPO 15.74IU/ml。2020-03-12妊娠甲功三项：TSH 1.525mIU/L  FT4 13.24pmol/L  TPO 199.31IU/ml。2020-06-04妊娠甲功三项：TSH 3.940mIU/L  FT4 11.86pmol/L  TPO 106.12IU/ml。2020-06-18妊娠甲功三项：TSH 7.413mIU/L  FT4 10.28pmol/L  TPO 91.29IU/ml。 血型“B”型，RH阳性。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阳性）,HBcAb（阳性） 唐氏筛查：21-三体综合征：低风险，18-三体：低风险，开放性脊柱裂：低风险。 糖耐量试验：4.39-6.69-6.63mmol/L。 2019年10月15日彩超示：甲状腺稍大并回声异常，甲状腺体积稍增大，表面欠光滑，腺体回声不均匀减低，内见条索状强回声和散在细小低回声，呈网格状，甲状腺腺体内血流信号丰富。 2020年06月18日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD91mm，HC319mm，AC320mm，FL67mm，AFV37mm，AFI91mm，胎盘位于前壁，厚37mm，成熟度II-度，S/D1.86，胎儿估重2714g+/-396g）。

初步诊断

1.妊娠合并甲状腺机能减退（桥本氏甲状腺炎） 2.先兆临产

诊断依据

1.妊娠合并甲状腺机能减退（桥本氏甲状腺炎）：2017年产检发现“妊娠合并甲状腺机能减退”，予口服优甲乐（2片 qd）治疗，2019年10月15日彩超提示桥本氏甲状腺炎可能，2019-10-28妊娠甲功三项：TSH 19.668mIU/L  FT4 4.98pmol/L  TPO 8.91IU/ml，改服用优甲乐（3片 qd），定期监测甲状腺功能，2020-06-18妊娠甲功三项：TSH 7.413mIU/L  FT4 10.28pmol/L  TPO 91.29IU/ml，现无乏力，无手足肿胀，无记忆力减退，无表情淡漠。 

2.先兆临产：宫缩不规则，强度弱，先露头，已衔接，胎心音150次/分。阴检：宫颈质地软，宫颈位置前，宫颈消退70.00%，宫颈扩张0.0cm。先露位置S-2。胎膜未破。

鉴别诊断

妊娠合并甲状腺功能亢进：妊娠合并甲状腺功能亢进中，绝大多数为Grave病，其他包括毒性甲状腺肿及少见的亚急性甲状腺炎、毒性单一腺瘤等。此外还有甲状腺病治疗不当，甲状腺素应用过量造成的医源性甲状腺功能亢进。

诊治经过

入院后完善各项相关检查，予试产，产程进展顺利，予分娩镇痛，于2020年06月21日 01时 13分 顺产单女活婴，出生体重2.85 Kg，身长50cm，Apgar评分10-10-10分，羊水清，脐带绕颈1周，胎盘娩出完整，胎膜娩出缺损1/6，检查会阴I度裂伤，予缝合，检查余软产道无裂伤。产后宮缩好。产后予以口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。产妇产后宫缩好，恶露少，无异味，会阴伤口无红肿及渗液，甲级愈合，予以出院。

诊断结果

1.妊娠合并甲状腺机能减退（桥本氏甲状腺炎） 2.单胎顺产（孕2产2宫内妊娠38+4周LOA单活婴）

1.此患者入院时已经为先兆临产，即将面临分娩，甲状腺疾病合并妊娠需要注意的是，如果并无产科因素，如巨大儿、骨盆狭窄等异常时，应鼓励**试产，此患者除有妊娠期甲状腺功能减退，并无其他合并症，骨盆及胎儿大小合适，可以尝试**试产。 

2.对于此患者需要注意的是孕前的产检情况，于2017年产检发现“妊娠合并甲状腺机能减退”，予口服优甲乐（2片 qd）治疗，可见甲状腺功能减退病史时间长，此为妊娠前就已经服用甲状腺激素制剂，应属于严重高危患者，需要严密产检，必要时需要2周产检一次。对于临床甲减的判断，是TSH高于妊娠期参考值的上限，FT4低于妊娠期参考值的下限。 

3.临床上甲减的处理一直都是难题，此患者因有甲状腺炎，甲状腺功能一直未调控好，在妊娠期把优甲乐增加了50%的剂量，并且需要在28周之前每四周监测甲状腺功能一次，在28周到32周至少监测1此，然后调整用量，TSH值于妊娠早期、中期、晚期分别控制在0.1~2.5mIU/L,0.2~3.0mIU/L,0.3~3.0mIU/L，TSH在使用药物之后最好控制在2.5以下。对此患者近期6月18日TSH 7.413mIU/L，说明当前甲状腺功能调控欠佳，面对患者即将分娩，我们需要在分娩后继续使用优甲乐调节甲状腺功能，需先减低至孕前的剂量，然后在产后6周再进行甲状腺功能检测。