插管全麻复合硬膜外麻醉行腹腔镜胆囊切除术心跳骤停死亡

主诉

间断上腹部疼痛十余年

现病史

患者近十余年来反复发作上腹部疼痛，疼痛剧烈时向腰背部放射，伴恶心欲呕，无畏寒、发热，无腹泻，无尿频尿急，无胸闷，无心慌，多次肝胆脾胰肾彩超提示胆囊壁毛糙，胆囊结石，曾因胆源性胰腺炎多次住院治疗，今年3月因急性胰腺炎，胆囊结石胆囊炎在我科保守治疗后好转出院，现无腹痛腹胀等不适，为求手术治疗，特来我院就诊，遂以胆囊结石，胆囊炎收入院。发病以来，患者精神好，睡眠可，进食可，大小便正常。

既往史

有胆囊结石胆囊炎病史，胰腺炎病史多年；有右侧腹股沟疝手术病史，否认有糖尿病，高血压及心脏病病史，无药敏史及家族遗传病病史。

查体

T: 36.8℃，P: 69次/分，R: 18次/分，BP: 124/89mmHg。

发育正常，营养良好，步入病房，查体合作，神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，未见肝脏及蜘蛛痣，颈软，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可，双肾区无叩痛，四肢及脊柱未见明显畸形。 专科情况：腹平坦，腹肌软，无压痛，无反跳痛，Murphys征（-），肝脾肋下未及，肝浊音界正常，无移动性浊音，未闻及气过水声，肠鸣音可。

辅助检查

新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgM 阴性、新冠抗体IgG 阴性， 感染三项w：超敏C反应蛋白w 0.90 mg/L、C—反应蛋白w < 5 mg/L、降钙素原w 0.08 ng/ml，B型钠尿肽前体（BNP）：B-钠尿肽前体 285.00 pg/ml， 血淀粉酶：血淀粉酶 82 U/L，肝功能：总胆红素 10.8 umol/L、直接胆红素 4.9 umol/L、谷草转氨酶 17 U/L、谷丙转氨酶 8 U/L， 血常规：白细胞 5.4×10^9/L、红细胞 4.80×10^12/L、血红蛋白 164 g/L、血小板 188×10^9/L。胸部CT提示双肺小叶性肺气肿，胆囊结石。心电图示窦性心律，左室肥大伴复极异常。

初步诊断

胆囊结石，胆囊炎

诊断依据

1.间断上腹部疼痛十余年，疼痛剧烈时向腰背部放射，伴恶心欲呕； 

2.既往有胆囊结石胆囊炎病史，胰腺炎病史多年； 

3.胸部CT提示双肺小叶性肺气肿，胆囊结石。心电图示窦性心律，左室肥大伴复极异常。血淀粉酶：血淀粉酶 82 U/L。

鉴别诊断

1.应与肠梗阻相鉴别，后者见恶心呕吐、腹痛、停止排气排便，肠鸣音亢进，但无黄疸。 

2.与胃穿孔鉴别；既往多有胃病史，突发上腹痛后满腹痛痛，呈烧灼样剧痛，板状腹，满腹压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部透视可见膈下游离气体，本病人可排除之。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查（心电图、血生化、肝胆MRI+MRCP等）。

2.拟行胆囊切除术。 麻醉前访视：老年患者一般情况可，ASA2-3级，拟在全麻下行LC。患者自行请省级医院某知名教授主刀。 术前准备完毕后，患者入室开放静脉，常规监测NIBP SPO2 HR RR等，右侧卧位取T8-9硬膜外穿刺，成功后向头置管3.5cm，回抽无血及脑脊液后妥善固定备用，患者平卧后硬膜外给予2%利多卡因5ml，5min后测平面T4-L1，即给予首剂0.5%左布比卡因8ml，此时（17:25）教授到达手术室，麻醉医生面罩给氧去氮，立即静脉快速诱导：咪唑安定2mg，长托宁0.2mg，依托咪酯乳剂20mg，舒芬太尼25ug，维库溴铵8mg静注后经口明视插管插入ID7.5气管内导管，接麻醉机行控制呼吸，监护仪一切正常，麻醉者交班，17:35术者铺单后切皮，发现血液为紫黑色，此时监护仪报警，指脉氧饱和度迅速下降，最低至69%，血压偏高，164/99mmHg HR 心律加快，120次/分，口唇紫绀，双侧瞳孔稍大D 5mm。接班麻醉医生立即拔出气管导管重新插管，听诊无误后手控呼吸数十次，饱和度缓慢上升至90%，但是患者仍瞳孔散大，紫绀，随之出现心律失常（室性早搏 R on T），立即抢救，给予利多卡因，备阿托品肾上腺素等，除颤仪备用，患者于17:50心脏停搏，静注肾上腺素1mg，除颤三次无效，心脏按压30min后双瞳孔散大且固定，心电图显示等电位线，放弃抢救……患者死亡。

诊断结果

胆囊结石伴慢性胆囊炎

气管导管误入食管，倘未被发觉，是麻醉中最危险的事件。它常由于困难气道或插管者经验不足或术中**变动插入气道的导管滑出进入食管。 本例腹腔镜胆囊切除术麻醉医生采取硬膜外加全麻及术后PCEA方案并无不妥，只是围麻醉期管理出现问题致患者死亡，教训惨痛。 

1.全麻插管后未认真核对，气管导管在患者全麻后是生命之管，一定要确认在气管内且位置正确，确认导管在气管内，常见的方式为听诊，观察胸廓正常起伏同时双肺呼吸音清晰存在，并可以通过听诊调节气管导管深度。听诊法有一定误差，PETCO2监测对气管导管误入食管有较高的辅助诊断价值，相比于纤维支气管喉镜直视气管导管在气管内的金标准，PETCO2监测更加方便迅速直观。本例麻醉者声称自己明视下插管，亲眼看见导管尖端入气管，不可能误入食管，但是插管后未仔细听诊，也无PETCO2监测，直接接麻醉机行控制呼吸，随后交班。当时监护仪未发现任何异常，无报警信号。接班麻醉医生称当时术者说血液紫黑色自己就怀疑导管不在气管内，当时情况紧急，监护仪报警，饱和度骤然下降，患者面色紫绀，只得拔出气管导管重新插管，听诊双肺无异常后接麻醉机行控制呼吸，饱和度一度上升，但随之仍然下降，生命体征异常，出现恶性心律失常，患者心跳停搏，抢救无效。 

2.有部分医生认为麻醉选择有误：硬膜外阻滞复合气管插管全麻失当——即硬膜外出现效果循环抑制时又紧接着麻醉诱导大量**品进入静脉导致患者循环虚脱灌注严重不足导致后续一系列后果。还有少数医生认为术前检查不到位，例如隐匿性心脏病，患者心电图提示左室肥大伴复极异常。左心室肥大可以是一种生理性表现，也有可能是一些疾病引起的病理性改变，而复极异常一般见于心肌缺血。考虑有高血压性心脏病、肥厚性心脏病等疾病，死亡原因可能是麻醉后严重心肌缺血或心肌梗死导致。但是缺乏化验数据或病理诊断佐证。 

3.请上级医院教授的手术，麻醉医生不应交接班，尤其只有外科教授无麻醉教授的情况下。本例事故发生在交接班时，气管导管误入食道未被发现长达十分钟导致患者严重缺氧致死，实属遗憾。 总之，对于围麻醉期的危急事件之一——气管导管误入食管，要及早发现尽快处理，否则后果极其严重。