一例L3椎体压缩性骨折椎体后凸成形术治疗分享

主诉

跌倒致伤腰背部疼痛、活动受限4小时

现病史

患者4小时前在家中不慎跌倒，致伤腰背部，当即感腰背部伤处疼痛，活动受限，不能站立行走。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，检查腰椎正侧位片：L3椎体压缩性骨折，为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史。否认其他外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.8℃，P: 88次/分，R: 19次/分，BP: 115/64mmHg。

T:36.8℃，P:88次/分，R:19次/分，BP:115/64mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见血性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，腰3棘突压痛明显，双侧椎旁压痛明显，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，双下肢感觉活动肌力及末梢循环均正常，双上肢未见异常。

辅助检查

腰椎正侧位片：L3椎体压缩性骨折。 腰椎核磁共振：L3椎体压缩性骨折。

初步诊断

L3椎体压缩性骨折

诊断依据

患者为中老年女性，有明确的腰部的外伤病史，主诉：跌倒致伤腰背部疼痛、活动受限4小时，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，腰3棘突压痛明显，双侧椎旁压痛明显，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，双下肢感觉活动肌力及末梢循环均正常，双上肢未见异常。结合辅助检查：腰椎正侧位片：L3椎体压缩性骨折。以及故腰椎核磁共振：L3椎体压缩性骨折。L3椎体压缩性骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，核磁共振T2像有明显的高信号，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后嘱绝对卧床休息，轴线翻身，予甘油果糖250ml，qd消肿，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等）无明显手术禁忌症，检查腰椎核磁共振，结合患者的腰椎正侧位片，腰3椎体压缩性骨折有手术指征，于入院后第四天在全麻下行腰3椎体骨折经皮穿刺椎体后凸成形术，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0，bid抗感染（使用48小时，根据术后血常规以及切口切口再调整）、甘油果糖250ml，qd消肿治疗、骨瓜提取物100mg，qd促进骨折愈合治疗，术后第二天就嘱患者下床行走，术后复查X片示原“腰3椎体压缩骨折行椎体后凸成形术后”，现复查片示：腰椎体膨胀可，椎体内见致密填充物影。住院期间患者无并发症，2周后拆线后予以出院。

诊断结果

L3椎体压缩性骨折

详细了解患者的流行病学史，患者否认发病前14天内到过武汉市、温州市及周边地区，否认有病例报告社区的旅行史及居住史，否认发病前14天内接触过**市、温州市及周边地区、意大利、日本等疫情高发国家的人，无聚集性发病情况，无新型冠状病毒感染者接触史，无野生动物接触史。否认有与其他发热患者接触史。