高龄人的继发性不孕症诊治过程记录

主诉

5年来有规律性生活、未避孕、未能怀孕

现病史

患者诉13年前生育1孩后，一直用安全套避孕。从5年前开始计划妊娠，有规律的性生活、月经规律、未采取避孕措施，至今未能受孕。近半年出现月经过少。今年4月到我院门诊就诊，妇科彩超检查提示：子宫发育异常可能（单角子宫，建议结合其他检查），双侧附件回声未见明显异常。当时建议行子宫输卵管造影明确子宫是否畸形以及输卵管是否有堵塞，患者未同意检查，要求口服中药调经治疗，即予中药调经治疗。现于06月07日再次就诊，要求进一步检查，拟“不孕症”收入院。入院时情况：无明显不适症状，纳寐可，二便正常。

既往史

既往史：否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”等病史，否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史。否认重大外伤、手术、中毒及输血史。否认药物过敏史。预防接种史不详。
个人史：出生生长于原籍，未到过传染病疫区，无吸烟等不良生活嗜好，生活及工作条件一般，否认冶游史。
月经及婚育史：13岁月经初潮，平素月经规律，4/30天，量偏少，末次月经2020年05月31日。适龄结婚，孕3产2存1，2004年顺产1女（已夭折），2007年顺产1女（产后大出血），此后人流1次。家人均体健。    
家族史：否认家族成员中有遗传病及传染病病史。

查体

T: 36.2℃，P: 76次/分，R: 20次/分，BP: 112/72mmHg。

T:36.2℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:112/72mmHg。

一般情况：神清，精神可，发育正常，营养中等，正常面容，自动体位，查体合作。
皮肤粘膜、淋巴结、未及异常。头部及其器官无异常。颈软，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺无肿大，未及结节和触痛，未闻及血管杂音。
胸廓无异常，乳头两侧对称，质软，未触及结节，无压触痛。肺脏、心脏四诊未及异常。
周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门外观正常，未做肛诊。脊柱四肢未及异常。
神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：外阴发育正常，外阴未见有赘生物，无异常分泌物，未及异常气味。阴窥检：阴道通畅，少量分泌物，色白；宫颈光滑无充血潮红表现、大小正常；子宫前位、常大，无压痛，附件区无压痛，未及包块。

辅助检查

2020年06月07日门诊检查：
尿常规：白细胞+2，尿胆原+1，胆红素+1。
白带常规：清洁度Ⅲ，白细胞+++。
妇科彩超：子宫发育异常可能（单角子宫，建议结合其他检查），双侧附件回声未见明显异常。

其他：血常规、凝血功能、血HCG、心电图未见异常。

初步诊断

1.继发性不孕症
2.单角子宫畸形？3.阴道炎

诊断依据

1.临床表现：44岁、有正常生育史、最近5年有正常月经周期、有规律性生活、未避孕而不孕。 

2.辅助检查：B超检查提示单角子宫可能。白带常规：清洁度Ⅲ，白细胞+++

鉴别诊断

原发性不孕症：患者有过生育史，足月产两孩子，有过一次人工流产史，故可以明确诊断为继发性不孕。

诊治经过

入院后阴道放置药物治疗阴道炎后行子宫输卵管碘佛醇造影，检查过程中在推注碘佛醇注射液3ml时有阻力，患者自觉下腹痛痛，停止操作1分钟，患者自觉疼痛缓解，再次加压推注，徐徐推入2ml，阻力大，停止推注，见有2ml液体反流，患者自觉下腹痛痛明显，拔出导管，患者腹痛缓解，予奥硝唑片口服预防感染。

子宫输卵管造影术提示：

1.子宫腔显影似倒“钟”状改变-提示单角子宫？

2.宫腔位置稍显偏高。

3.宫腔上方斑片状造影剂影：输卵管炎？双侧输卵管未见明显显影。根据此结果考虑输卵管阻塞，且不排除输卵管炎可能。 

患者检查后无阴道流血及腹痛等症状，予出院带药治疗炎症，建议一个月后可以考虑行宫腹腔镜联合手术进行输卵管复通治疗，或者到上级医院进行试管婴儿处理。

诊断结果

1.继发性不孕症（输卵管堵塞性不孕）
2.单角子宫畸形  
3.阴道炎

1.患者44岁，为高龄人群，虽然因为入院时已经不在月经期，未做基础性激素检测，月经目前仍然规律，但仍然因为年龄的因素而存在卵巢功能衰竭导致排卵异常而发生不孕。 

2.患者B超检查以及输卵管子宫造影均提示有“单角子宫”可能，基本上可以明确是存在“单角子宫”畸形的情况，这属于先天性的子宫发育异常问题，从患者十三年前已经有顺产两孩子以及人工流产一次的经历看，这个单角子宫畸形的存在并没有导致不孕不育的发生，因此这方面的不孕原因是可以排除掉的。 

3.患者即往生育史中有提到最后一次分娩时有发生大出血，但是从此后仍受孕并人工流产一次，以及月经周期规律的情况看，此次大出血并没有对卵巢功能产生不利影响。因为也可以除外这方面导致继发不孕的原因。 

4.从输卵管造影检查的结果看，导致不孕的主要原因要考虑输卵管堵塞的因素。 

5.建议患者下次月经时检查一次性激素六项、抗苗勒管激素、甲状腺功能，监测两至三个月经周期的排卵，评估卵巢功能，确定有无排卵发生。可以考虑直接试管婴儿，也可以考虑行宫腹腔镜输卵管复通后试孕看看能否自然受孕。