年轻老师妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转，避免局部坏死及时采取手术切除

主诉

停经38+4周，入院待产。

现病史

孕妇平素月经规则，末次月经2019年09月11日，预产期2020年06月18日；停经40+天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4+月出现胎动,停经14周在我院建卡检查共11次；唐氏三联筛查低风险。现孕妇停经38+4周，患者无下腹痛，无**见红，无**流液，自觉胎动正常。现门诊拟“妊娠合并子宫瘢痕”收入院。停经以来孕妇无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重52.50kg，体重增加17.5公斤，大便正常，小便正常。

既往史

于2014年因“妊娠期肝内胆汁淤积症”剖宫产一子（早产），本次妊娠查胆汁酸正常。否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认其他手术、外伤、输血史。

查体

T: 37.0℃，P: 96次/分，R: 20次/分，BP: 102/55mmHg。

T:37.0℃，P:96次/分，R:20次/分，BP:102/55mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳头正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，下腹部见一横行剖宫产术后瘢痕长约10cm，无压痛。无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。 

专科情况：宫底高度34.0cm，腹围102.0cm，估计胎儿大小3300.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩无，先露头，已衔接，胎心音140次/分。阴检未查。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（弱阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性）
2020年05月26日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，脐带绕颈一周。胎儿心律偏快，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分7分（BPD96mm，HC338mm，AC340mm，FL69mm，AFV35mm，AFI115mm，胎盘位于后壁，厚37mm，成熟度II+度，S/D1.76，胎儿估重3236g+/-472g,子宫下段最薄弱处厚约2.9mm）。

2020-6-9彩超示右侧腹腔内液性暗区，范围约185mm*62mm*89mm，边界清，形态规则，壁薄，内呈无回声，可见多个分隔，呈多房性，其周边及分隔上未见明显血流信号。

初步诊断

1.妊娠合并子宫瘢痕（孕2产1宫内妊娠38+4周LOA单活胎）
2.右侧腹腔囊性包块（性质待查）

诊断依据

妊娠合并子宫瘢痕：于2014年因“妊娠期肝内胆汁淤积症”剖宫产一子（早产），下腹部见一横行剖宫产术后瘢痕长约10cm，无压痛。
2.2020-6-9彩超示右侧腹腔内液性暗区，范围约185mm*62mm*89mm，边界清，形态规则，壁薄，内呈无回声，可见多个分隔，呈多房性，其周边及分隔上未见明显血流信号。

鉴别诊断

1.妊娠合并阑尾炎：孕早期有右侧麦氏点压痛，随着孕周增大，阑尾向上向外移动，有右下腹压痛、反跳痛。

诊治经过

患者既往剖宫产一次，现有右侧腹腔囊性包块，拟行剖宫产+右侧腹腔囊性包块切除术，取平卧位，听胎心140bpm，常规消毒铺巾。原手术疤痕处取横切口长12cm，逐层开腹，腹直肌与腹膜致密粘连，予钝锐性分离后进入腹腔，膀胱反折腹膜与子宫前壁粘连，予松解粘连后暴露子宫。子宫如孕足月大小，子宫下段形成良好。剪开子宫膀胱反折腹膜下推膀胱，横行切开子宫下段长约2cm，钝性延长子宫切口约10cm。手术娩出胎儿，娩出后擦拭宫腔3次，检查子宫切口无延伸撕裂，常规缝合子宫肌层及子宫浆肌层。术中见右附件区有一大小约15cm*13cm的囊性肿物，囊壁见暗红色淤血坏死，质软，输卵管与肿物边界不清，包裹在一起，扭转一圈，考虑卵巢囊肿蒂扭转，伴有坏死，将病情向患者交代，要求行肿物切除及右侧附件切除，并送冰冻判定为粘液性囊腺瘤，具体报告需待病理回报，术中有可能引起出血增多、感染风险，若为恶性，需进行二次手术，不排除复发可能，患者及家属知情理解，签字要求切除肿物及右侧附件。用温盐水冲洗腹腔，检查术野无明显渗血，清点器械纱布无遗漏。2-0 薇乔缝线连续缝合腹膜及腹直肌筋膜。1号丝线分别间断缝合皮下脂肪，常规缝合皮肤。术后检查子宫收缩好。宫底平脐。检查软产道无裂伤。术毕，患者安返病房。产后予抗感染，促进子宫复旧治疗，予指导母乳喂养，口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。术后宫缩好，恶露少，无异味，腹部切口无红肿渗液，甲级愈合。现产妇无明显不适，予办理出院。

诊断结果

1.妊娠合并子宫瘢痕
2.经剖宫产术分娩（孕2产2宫内妊娠38+5周ROP单活婴）
3.右侧卵巢囊肿蒂扭转
4.妊娠合并盆腔粘连

此患者入院时查彩超显示右侧腹腔内液性暗区，范围约185mm*62mm*89mm，边界清，形态规则，壁薄，内呈无回声，可见多个分隔，呈多房性，其周边及分隔上未见明显血流信号。患者既往剖宫产一次，选择剖宫产+腹腔包块切除术是最佳选择。根据其彩超显示为卵巢囊肿可能性大，因呈多房性，卵巢囊肿常表现如此，而腹腔其他肿物不太可能出现多房性改善，此囊肿较大，选择切除是最好选择，但是需要主要术前备血，必要时请外科会诊。术中可见输卵管与肿物边界不清，包裹在一起，扭转一圈，考虑卵巢囊肿蒂扭转，此时需要切除右侧附件，否则会造成局部坏死，甚至出现凝血功能障碍。