一例上肢内固定下肢取内固定高血压患者的麻醉处理

主诉

摔伤左腕关节感疼痛肿胀十天

现病史

患者十天前不慎摔伤左腕关节，即感疼痛，不能活动，无头昏头痛、昏迷呕吐，无腹痛腹胀，在武汉市中心医院行左腕关节X线检查诊断 左侧尺桡骨远端骨折，立即行手法复位石膏外固定治疗10天，今日来我院就诊，门诊以左侧尺桡骨远端骨折收住院，起病以来，无咳嗽发热，饮食睡眠好，大小便正常。

既往史

既往有高血压病史，未服药，未定期监测，一年前有左侧胫骨平台骨折手术史。**期间无明确新冠确诊及**、**接触史。长期饮酒，平均每日2-5两，否认肝炎、糖尿病、心脏病等慢性病病史，无过敏史。

查体

T: 36.4℃，P: 99次/分，R: 20次/分，BP: 126/86mmHg。

T:36.4℃，P:99次/分，R:20次/分，BP:126/86mmHg。自动体位，步行入院，全身皮肤巩膜无黄染，无眼睑苍白，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，颈软，伸舌居中，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，心界不大，未闻及心脏杂音及节律异常，腹软，无压痛反跳痛。 专科情况：左腕关节明显肿胀、压痛，新石膏外固定，外固定松弛，可见2处张力性水泡已基本吸收，患肢末梢血运好，左膝关节前外侧可见15.0cm长手术瘢痕，已愈合，左膝关节活动度正常（-5-0-110°）。四肢及躯体皮肤感觉正常，脊柱呈正常生理弯曲，活动度正常，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性，腱反射正常引出，无减弱，无亢进。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：新型冠状病毒核酸检测（武汉市，2020.05.20）阴性； 肺部CT(外院，2020.05.20)： 双侧肺部小结节灶； 左腕关节正侧位片(外院，2020.05.20)：左侧尺桡骨远端骨折（SMITH骨折），骨折错位。 心电图正常，2020-05-31 08:47 新型冠状病毒肺炎抗体检测：新冠抗体IgG 阴性、新冠抗体IgM 阴性，2020-05-31 14:09 乙肝三系列测定：乙肝表面抗原 阴性(-)、乙肝表面抗体 阳性(+)、乙肝e抗原 阴性(-)、乙肝e抗体 阴性(-)、乙肝核心抗体 阴性(-)，梅毒螺旋体抗体：梅毒螺旋体抗体 阴性(-)，丙型肝炎抗体HCV：丙型肝炎抗体HCV 阴性(-)，HIV抗体：HIV抗体 阴性(-)，2020-05-31 09:11 凝血全套：凝血酶原时间 13.30 s、国际标准化比值 1.11、活化部分凝血活酶时间 30.50 s、凝血酶时间 13.60 s、纤维蛋白原 3.43 g/L、D-二聚体 0.86 mg/L，2020-05-31 09:03 血常规：白细胞 7.3×10^9/L、红细胞 4.87×10^12/L、血红蛋白 166 g/L、中性细胞数 4.60×10^9/L、淋巴细胞数 2.04×10^9/L，2020-05-31 08:56 血脂：甘油三酯 2.19 mmol/L、总胆固醇 6.58 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.72 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 5.50 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 1.06 g/L、载脂蛋白B 1.68 g/L、脂蛋白a 290 mg/L，血糖测定：葡萄糖 6.46 mmol/L，肾功能：尿素 5.88 mmol/L、肌酐 68.3 umol/L、尿酸 446.4 umol/L，肝功能：总胆红素 19.6 umol/L、直接胆红素 6.8 umol/L、间接胆红素 12.8 umol/L、谷草转氨酶 150 U/L、谷丙转氨酶 247 U/L、白蛋白 45.1 g/L，电解质：钾 3.99 mmol/L、钠 142.7 mmol/L、氯 103.4 mmol/L、总钙 2.56 mmol/L、镁 0.93 mmol/L、磷 0.98 mmol/L。

初步诊断

1.左侧尺桡骨远端骨折 2.左侧胫骨平台骨折术后，取内固定物 3.高血压病

诊断依据

46岁男性，木匠，长期饮酒史。

1.有明确外伤史、既往有左侧胫骨平台骨折手术史 

2.体格检查 左腕关节明显肿胀、压痛，新石膏外固定，外固定松弛，可见2处张力性水泡已基本吸收，患肢末梢血运好，左膝关节前外侧可见15.0cm长手术瘢痕，已愈合，左膝关节活动度正常（-5-0-110°）

3.辅助检查：左腕关节正侧位片(外院，2020.05.20)：左侧尺桡骨远端骨折（SMITH骨折），骨折错位。

鉴别诊断

该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。

诊治经过

诊疗计划： 

1.拆除石膏，手法整复、夹板外固定。

2.复查骨折复位不满意时建议手术治疗。 排除新冠肺炎后，经过两次手法整复复查对位对线仍较差，有手术指针，建议完善相关术前检查后择期手术治疗。左膝关节骨折已愈合达到取内固定标准，择期手术。患者脂肪肝，高脂血症，肝功能异常，给予多稀磷脂酰胆碱+复方甘草酸单氨S+双环醇片护肝治疗，阿托伐他汀降脂，头孢替唑钠抗感染治疗，肝功能接近正常时入室在全身麻醉下行左侧桡骨切开复位内固定术+左侧胫骨平台钢板取出术。 麻醉简要经过：入室开放静脉，常规监测NIBP HR RR SPO2 ECG等，快速静脉诱导，顺序给予长托宁0.2mg，咪唑安定2mg，舒芬太尼30ug，依托咪酯乳剂20mg，顺式阿曲库铵14mg，5min后可视喉镜插入7mm加强型气管导管，接麻醉机行控制呼吸，术中泵注右美托咪定**丙泊酚维持麻醉，低流量吸入七氟烷，术毕停药患者苏醒平稳，拔管后送病房交班，PCIA。 手术简要经过：麻醉达成后，消毒铺巾，先左桡骨切开复位钢板内固定术（C臂机扫描螺钉钢板位置及复位情况），后左侧胫骨平台钢板取出术，术毕拔管，接PCIA回病房交班。 术毕止血（二乙酰乙酸乙二胺0.4静滴qd）抗炎（头孢替唑钠2g静滴q12h）对症治疗，术后第5天要求出院，嘱继续治疗换药。

诊断结果

1.左侧尺桡骨远端骨折 2.左侧胫骨平台骨折术后，取内固定物 3.高血压病

既往有高血压病史，未服药，未定期监测，一年前有左侧胫骨平台骨折手术史。**期间无明确新冠确诊及**、**接触史。长期饮酒，平均每日2-5两，否认肝炎、糖尿病、心脏病等慢性病病史，无过敏史。