一例踝关节骨折开放性复位内固定术治疗分享

主诉

摔伤后右踝关节肿胀、畸形、疼痛、活动受限7小时。

现病史

患者诉于7小时前不慎摔伤，伤后右踝关节肿胀、畸形、疼痛、活动受限，故来我院就诊，经门诊拍片检查后，诊断为“右踝关节粉碎性骨折”，当时建议入院手术治疗，患者家属拒绝，至外院多处就诊咨询后返回，为系统治疗，而以“右踝关节粉碎性骨折”收入院。现症：右踝关节肿胀、畸形 、疼痛、活动受限，饮食量少、二便尚可，睡眠欠佳。

既往史

既往体分健，否认其他重大疾病史。 无过敏史，否认结核及肝炎等传染病史，有计划免疫接种史。 个人史：出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。28岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。初潮13岁，每次行经5天，绝经年龄56岁，月经周期28天，无痛经，量规则。父母健在，兄弟姐妹健在，子女健在。

查体

T: 36.7℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 130/86mmHg。

T:36.7℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/86mmHg。

一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态异常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳头正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右8cm，左8cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律80次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科情况： 右踝关节肿胀、内外侧见皮下散在瘀血、畸形，局部压痛，触及明显骨擦感及异常活动，纵轴叩击痛阳性、右踝关节活动受限、末梢血运及皮肤感觉尚可。

辅助检查

右踝关节正侧位DR片示：右踝关节腓骨远端、内踝、后踝部骨质不连续，对位对线欠佳，踝关节间隙左右不对称，内踝关节腔内可见多块碎骨块，周围软组织增厚。

初步诊断

右踝部粉碎性骨折伴脱位

诊断依据

1.因摔伤后右踝关节肿胀、畸形、疼痛、活动受限7小时。 

2.右踝关节肿胀、内外侧见皮下散在瘀血、畸形，局部压痛，触及明显骨擦感及异常活动，纵轴叩击痛阳性、右踝关节活动受限、末梢血运及皮肤感觉尚可。 

3.右踝关节正侧位DR片示：右踝关节腓骨远端、内踝、后踝部骨质不连续，对位对线欠佳，踝关节间隙左右不对称，内踝关节腔内可见多块碎骨块，周围软组织增厚。

鉴别诊断

骨折与软组织挫伤相鉴别，虽都有肿胀，压痛（+），活动受限。但骨折见畸形，有骨擦音及异常活动，而软组织挫伤无。且DR片，骨折见骨皮质不连续，软组织挫伤无。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，因右踝部肿胀明显，给予0.9%氯化钠注射液250ml加入红花黄色素100mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方骨肽150mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠1.0mg静点，进行消肿止痛对症治疗，右下肢抬高制动，右踝部间断冰敷，予以手法复位石膏托固定。待肿胀消退后，排除手术禁忌症，在硬膜外连续镇痛麻醉下行踝关节骨折开放性复位内固定术，手术顺利，安返病房。术后给予0.9%氯化钠注射液150ml加入复方骨肽150mg静点，甲硝唑氯化钠注射液250ml静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠1.0mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入泮托拉唑42.3mg静点，0.9%氯化钠注射液250ml加入红花黄色素100mg，预防感染及应激性溃疡，调节骨代谢等对症治疗。现患者手术切口已拆线，切口愈合良好，无渗出，予出院。嘱患者继续石膏固定，右下肢三个月内避免负重，定期复查，随时观察病情变化。

诊断结果

右踝部粉碎性骨折伴踝关节脱位； 右距骨撕脱性骨折

目前治疗复杂性输尿管上段结石有多种方法， 包括体外冲击波碎石术 （extracorporeal shock wave lithot**sy，ESWL）、输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithot**sy，URL）、微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、后腹腔镜下输尿管上段切开取石术 （retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU） 及开放输尿管 切开取石 （ureterolithotomy，UL）。 虽然URL 在处理双侧输尿管结石上却具有明显优势但URL其他方式相比其缺点为容易出现结石移位、输尿管穿孔、撕脱、断裂等。比较 ESWL、URL、PCNL 及后腹腔镜输尿管切开取石术 治疗上段输尿管结石效果后认为 ESWL 最佳适应症 是直径 < 1 cm 的结石．而在复杂性输尿管上段结石的治疗上因为其独特的空间位置和解剖结构等， 导致在治疗方式的选择上不一致．URL 具有患者创伤小、并发症少、术后恢复快 等优点．对于输尿管中下段结石应首选 URL，而复 杂性输尿管上段结石由于嵌顿停留时间长、有肉芽 组织包裹、输尿管狭窄等因素，导致 URL 在复杂 性输尿管上段结石治疗的成功率明显低于中、下段 结石且并发症也较中、下段高。