【基本信息】男、41岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.胃潴留 2.胃恶性肿瘤术后 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血 心律失常 窦性心动过缓
【治疗方案】给予胃肠减压引流胃液,静点"泮托拉唑、阿莫西林克拉维酸钾、氨基酸、能量"等以抑酸、抗感染、补充能量、补液及对症支持治疗
【治疗结果】病情平稳
【病案重点】胃恶性肿瘤术后胃潴留
胃恶性肿瘤术后9个月复查
该患者是9个月前在某大型医院行胃恶性肿瘤切除术后,为了复查而来我院就诊,患者复查了血常规、生化全项、癌胚抗原、腹部CT等,但是在做胃镜的时候发现为胃潴留,胃的情况在胃镜下看不清,患者未诉明显不适,无恶心、呕吐,无腹痛、腹泻,为进一步行电子胃镜检查而入院;
既往"胃恶性肿瘤"9个月,于某大型医院行胃切除术,化疗6次,否认"糖尿病、高血压、脑梗塞"病史,否认"肝炎、结核"等传染病病史,否认手术及输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种史不详;
生于原籍,久居当地,未到过疫区及牧区,无放射性物质及有毒物质接触史,否认性病史及接触史。
T: 36.1℃,P: 56次/分,R: 18次/分,BP: 110/80mmHg。
T:36.1℃,P:56次/分,R:18次/分,BP:110/80mmHg。神志清,精神尚可,言语清晰。步入病房,自动**,查体合作。双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,口唇无紫绀,颈软无抵抗,双侧无颈静脉怒张,无颈动脉异常搏动。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音,心律56次/分,律齐,心音可,未闻及病理性杂音。腹平坦,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,腹部正中可见长约10cm的手术疤痕。肝脏未及肿大,脾脏未触及,叩鼓音,肠鸣音正常。四肢肌力Ⅴ级,肌张力正常,双下肢无水肿,双侧Babinski征(-)。
电子胃镜示:食管黏膜下隆起性病变;胃潴留;心电图示:窦性心动过缓 T波低平。
1.胃潴留 2.胃恶性肿瘤术后 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血 心律失常 窦性心动过缓
患者主因"胃恶性肿瘤术后9个月复查"入院;查体:心律56次/分,律齐,心音可,腹部正中可见长约10cm的手术疤痕。辅助检查:电子胃镜示:食管黏膜下隆起性病变;胃潴留;心电图示:窦性心动过缓 T波低平。
1.消化道穿孔:空腹时发作,突发上腹部疼痛,并迅速蔓延至全身,查体:全腹压痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音消失,移动性浊音阳性,腹腔穿刺可抽搐混浊液体。腹透可见膈下游离气体。待完善辅助检查以助鉴别。
2.功能性消化不良:又称非溃疡性消化不良,患者常有上腹部疼痛、烧灼感、反酸、嗳气、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等症状,酷似消化性溃疡但无溃疡病灶,鉴别诊断需依靠X线钡餐和胃镜检查。
患者入院前已经完善了电子胃镜、腹部CT、血常规、肿瘤标志物、肝肾功等各项检查,所以入院后只检查了心电图;电子胃镜示:食管黏膜下隆起性病变;胃潴留;心电图示:窦性心动过缓 T波低平;依据各项检查以及既往史给予患者明确诊断;所以治疗上目前让患者禁食水,然后给予胃肠减压引流胃液,静点"泮托拉唑、阿莫西林克拉维酸钾、氨基酸、能量"等以抑酸、抗感染、补充能量、补液及对症支持治疗。安排2日后让患者再次行胃镜检查。
1.胃潴留 2.胃恶性肿瘤术后 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 无症状心肌缺血 心律失常 窦性心动过缓
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