【基本信息】男、62岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.急性化脓性阑尾炎 2.冠心病,快速房颤3.心力衰竭Ⅰ度,心功能Ⅱ级
【治疗方案】予注射用阿莫西林克拉维酸钾;甲硝唑注射液,低分子肝素钙5000IU,抗凝治疗+予中药“清肠饮”加减
【治疗结果】病情好转
【病案重点】中西医结合治疗急性化脓性阑尾炎并心衰、快速房颤
转移性右下腹痛伴心悸、胸闷、气短33小时。
患者诉33小时前无明确诱因出现左上腹部阵发绞痛,8小时后疼痛转移至右下腹,进行性加重,伴恶心、呕吐5次,呕吐物为胃内容物,不含血性、蛔虫,共吐约800毫升左右,吐后腹痛无减轻,患者略腹胀,少量排便,为黄色粘液性便,无脓血便。并伴有胸闷、心悸、气短,尚可平卧。无发冷、发热,无咳嗽咳痰,无尿频、尿痛及肉眼血尿,发病后曾于当地诊断为“急性阑尾炎”,予输液治疗(药名及剂量不详),无好转,并出现发热,体温最高达38.0℃,无寒颤,为求诊治而来我院,门诊以“急性阑尾炎”收入院。
既往冠心病、房颤、心衰病史,长期口服酒石酸美托洛尔、阿司匹林肠溶片、***片,否认手术史、外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
T: 37.8℃,P: 98次/分,R: 24次/分,BP: 138/82mmHg。
T:37.8℃,P:98次/分,R:24次/分,BP:138/82mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,平车推入病区,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中膈无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,下野可闻及细小湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 152/分,律不齐,心音强弱不等,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹略膨隆,腹式呼吸减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张,以右下腹为重,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,双肾及输尿管走行区叩击痛阴性,肠鸣音弱,2-3次/分,未闻及气过水声及金属音。
血常规示:白细胞10.66*10^9/L,中性粒细胞比率77.70%,淋巴细胞比率19.70%,中性粒细胞数8.29*10^9/L。腹部B超示:右下腹阑尾区可见一盲管状结构,大小约4.6*1.0cm,管腔不可压闭,周围可见无回声。提示:阑尾区盲管状结构—肿胀阑尾可能—周围积液。心电图示:冠心病、快速房颤。
1.急性化脓性阑尾炎 2.冠心病,快速房颤3.心力衰竭Ⅰ度,心功能Ⅱ级。
1.老年男性,急性病程;
2.患者诉33小时前出现左上腹部阵发绞痛,8小时后疼痛转移至右下腹,进行性加重,伴恶心、呕吐5次,胸闷、心悸、气短,尚可平卧。发病后予输液治疗无好转,并出现发热,体温最高达38.0℃;
3.查体:腹略膨隆,腹式呼吸减弱,全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张,以右下腹为重,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音弱,2-3次/分,未闻及气过水声及金属音;
4.血常规示:白细胞10.66*10^9/L,中性粒细胞数8.29*10^9/L。腹部B超示:阑尾区盲管状结构—肿胀阑尾可能—周围积液。心电图示:冠心病、房颤。
1.绞窄性肠梗阻:主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,血性便,腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者腹痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,少量排便,为黄色粘液性便,无脓血便,查体全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张,以右下腹为重,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音弱,2-3次/分,可以鉴别。
2.小肠破裂:患者多有腹部外伤史,查体全腹压痛,反跳痛、肌紧张,本例患者腹痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,少量排便,为黄色粘液性便,无脓血便。查体全腹压痛、反跳痛、轻度肌紧张,以右下腹为重,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音弱,2-3次/分,立位腹平片未见膈下游离气体,可以鉴别。
患者入院后完善各项检查,禁食水,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,考虑大肠杆菌及混合菌感染,予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克,加入0.9%氯化钠注射液100毫升,静点日三次;甲硝唑注射液250毫升,静点日二次,低分子肝素钙5000IU,皮下注射,日一次抗凝治疗。病情稳定后,中医诊断为“肠痈”,辨证属热毒炽盛,予中药“清肠饮”加减,水煎100毫升,日三次口服,酒石酸美托洛尔12.5毫克,日二次口服,阿司匹林肠溶片100毫克,日一次口服,***片0.125毫克,日一次口服。病情逐渐缓解,痊愈出院。
1.急性化脓性阑尾炎 2.冠心病,快速房颤3.心力衰竭Ⅰ度,心功能Ⅱ级。
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