一例右侧胫腓骨粉碎性骨折切开复位内固定术治疗分享

主诉

外伤后右小腿肿痛畸形2小时。

现病史

患者诉于2小时前被水泥块砸伤右小腿，伤后致右小腿肿痛，畸形，活动受限，遂由120夹板固定后送至我院求治，经门诊检查以“右侧胫腓骨粉碎性骨折”收入院。现症：右小腿肿胀疼痛，活动受限，伤前饮食、睡眠及二便尚可。

既往史

既往健康，否认药物及食物过敏史，否认结核及肝炎等传染病史，有计划免疫接种史。

个人史

出生吉林省长春市，经常吸烟，经常饮酒。20岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康，父母、兄弟姐妹健在。

查体

T: 36.6℃，P: 74次/分，R: 21次/分，BP: 100/70mmHg。

T:36.6℃，P:74次/分，R:21次/分，BP:100/70mmHg。

一般情况： 发育正常，营养中等，自主体位，步态异常，急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；无听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳头正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右7.0cm，左7.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律74次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形，肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科情况： 右小腿部夹板固定中，松紧适宜，上段及中段可扪及骨擦感及异常活动，局部肿胀，纵向叩击痛阳性，右侧足背动脉搏动大致正常，末梢血运及皮肤感觉大致正常。

辅助检查

门诊DR：右侧胫腓骨上段、右侧胫骨中段粉碎性骨折；肺CT：左肺上叶及双肺下叶少许炎性索条。

初步诊断

右侧胫腓骨粉碎性骨折

诊断依据

1.外伤后右小腿肿痛畸形2小时。 

2.右小腿部夹板固定中，松紧适宜，上段及中段可扪及骨擦感及异常活动，局部肿胀，纵向叩击痛阳性，右侧足背动脉搏动大致正常，末梢血运及皮肤感觉大致正常。 

3.门诊DR：右侧胫腓骨上段、右侧胫骨中段粉碎性骨折；肺CT：左肺上叶及双肺下叶少许炎性索条。

鉴别诊断

本病骨折应与扭伤相鉴别，两者均有外伤史，疼痛及活动受限。扭伤是在外力作用下关节骤然向侧方活动而超过其正常活动度时，引起关节周围软组织如关节囊、韧带、肌腱等发生撕裂伤，称为关节扭伤，骨折为外伤后疼痛，不利站立，行走，局部肿胀，压痛，畸形，或摸到骨擦音，X线片可协助诊断。

诊治经过

患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在硬膜外连续镇痛麻醉下行右侧胫腓骨粉碎性骨折切开复位内固定手术治疗，术后石膏托外固定。给予0.9%氯化钠注射液250ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml、替硝唑氯化钠注射液100ml及0.9%氯化钠注射液250ml加入泮托拉唑42.3mg静脉输液，预防感染及应激性溃疡。定期采用碘伏换药，两周后拆线，经治疗病情稳定后出院。出院后继续石膏托固定，不可下地负重。一个月后门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右侧胫腓骨粉碎性骨折

目前治疗复杂性输尿管上段结石有多种方法， 包括体外冲击波碎石术 （extracorporeal shock wave lithot**sy，ESWL）、输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithot**sy，URL）、微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、后腹腔镜下输尿管上段切开取石术 （retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU） 及开放输尿管 切开取石 （ureterolithotomy，UL）。 虽然URL 在处理双侧输尿管结石上却具有明显优势但URL其他方式相比其缺点为容易出现结石移位、输尿管穿孔、撕脱、断裂等。比较 ESWL、URL、PCNL 及后腹腔镜输尿管切开取石术 治疗上段输尿管结石效果后认为 ESWL 最佳适应症 是直径 < 1 cm 的结石．而在复杂性输尿管上段结石的治疗上因为其独特的空间位置和解剖结构等， 导致在治疗方式的选择上不一致．URL 具有患者创伤小、并发症少、术后恢复快 等优点．对于输尿管中下段结石应首选 URL，而复 杂性输尿管上段结石由于嵌顿停留时间长、有肉芽 组织包裹、输尿管狭窄等因素，导致 URL 在复杂 性输尿管上段结石治疗的成功率明显低于中、下段 结石且并发症也较中、下段高。