一例左髌骨骨折切开复位内固定手术治疗分享

主诉

左膝部摔伤后肿痛2小时。

现病史

该患者于2小时前不慎摔伤而致左膝部肿痛，活动受限，急来我院就诊。门诊医师查体拍X线片后诊断为“左髌骨粉碎性骨折”建议住院手术治疗。现患者为系统治疗而来我院，门诊医师查体及阅片后以“左髌骨粉碎性骨折”收入院。现左膝部肿胀、疼痛、活动受限，饮食可，夜眠、二便正常。

既往史

既往健康。无过敏史，否认结核及肝炎等传染病史，有计划免疫接种史。

个人史

出生吉林省长春市，经常吸烟，偶尔饮酒。结婚，配偶情况健康，子女情况健康，父母、兄弟姐妹健在。

查体

T: 36.6℃，P: 98次/分，R: 20次/分，BP: 140/90mmHg。

T:36.6℃，P:98次/分，R:20次/分，BP:140/90mmHg。

一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳头正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律98次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢正常 。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科情况： 左膝部肿胀明显，皮下瘀血，髌骨可以触及骨擦感，左膝关节活动受限，下肢末梢血运良好，皮肤感觉如常。

辅助检查

左膝X片示：髌骨粉碎性骨折，对位对线差。

初步诊断

左髌骨粉碎性骨折

诊断依据

左膝部摔伤后肿痛活动受限1天。脊椎各椎体顺序排列，生现曲度存在。左膝部肿胀明显，皮下瘀血，髌骨可以触及骨擦感，左膝关节活动受限，下肢末梢血运良好，皮肤感觉如常。左膝X片示：髌骨粉碎性骨折，对位对线差。

鉴别诊断

该患外伤史明确，影像学资料已经确诊，无需鉴别诊断。

诊治经过

患者入院后完善术前相关检查，排除手术禁忌症，在硬膜外连续镇痛麻醉下行左髌骨骨折切开复位内固定手术治疗，由于骨折断端粉碎严重，骨折块分离较大，清理断端瘀血，将各个骨折块依次对合，张力带固定，荷包缝合髌骨周围盘膜，修复股四头肌腱膜，置入记忆合金髌骨爪一枚，逐层缝合，术后安返。术后给予0.9%氯化钠注射液150ml加入克林霉素1.20g静脉输液，甲硝唑氯化钠注射液250ml静脉输液，预防感染；0.9%氯化钠注射液150ml加入泮托拉唑42.3mg静脉输液，预防应激性胃溃疡。手术切口定期换药，切口愈合良好，无渗出，拆线后予出院。

诊断结果

左髌骨粉碎性骨折

目前治疗复杂性输尿管上段结石有多种方法， 包括体外冲击波碎石术 （extracorporeal shock wave lithot**sy，ESWL）、输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithot**sy，URL）、微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、后腹腔镜下输尿管上段切开取石术 （retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU） 及开放输尿管 切开取石 （ureterolithotomy，UL）。 虽然URL 在处理双侧输尿管结石上却具有明显优势但URL其他方式相比其缺点为容易出现结石移位、输尿管穿孔、撕脱、断裂等。比较 ESWL、URL、PCNL 及后腹腔镜输尿管切开取石术 治疗上段输尿管结石效果后认为 ESWL 最佳适应症 是直径 < 1 cm 的结石．而在复杂性输尿管上段结石的治疗上因为其独特的空间位置和解剖结构等， 导致在治疗方式的选择上不一致．URL 具有患者创伤小、并发症少、术后恢复快 等优点．对于输尿管中下段结石应首选 URL，而复 杂性输尿管上段结石由于嵌顿停留时间长、有肉芽 组织包裹、输尿管狭窄等因素，导致 URL 在复杂 性输尿管上段结石治疗的成功率明显低于中、下段 结石且并发症也较中、下段高。