左侧输尿管切开取石术1例

主诉

发现左侧输尿管结石1个月余

现病史

缘于入院前1个月患者因腰腹部剧烈疼痛于我院就诊，诊断为双侧输尿管结石并双肾积水，给予右侧输尿管镜钠激光碎石治疗，左肾行穿刺置管引流，诉无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，为进一步治疗左侧输尿管结石，门诊医师检查后以“左侧输尿管结石并左肾积水”收住院治疗。

既往史

既往右侧输尿管结石钦激光碎石病史1个月余。否认糖尿病、高血压病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疗疾等传染病史；否认外伤、输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

查体

T: 36.2℃，P: 81次/分，R: 22次/分，BP: 142/101mmHg。

T:36.2℃，P:81次/分，R:22次/分，BP:142/101mmHg。一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。 胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律81次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形。活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌腱反射正常，肽三头肌腱反射正常，膝腱反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区及输尿管走行区压痛叩击痛，左肾造赛管保留。耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

辅助检查

尿常规（20200504):白细胞计数601.0/ul,细菌计数1316.5/ul，酯酶3+!,比重1.003↓，急查超敏C-反应蛋白（20200505):超敏C反应蛋白 8.9 ↑ mg/L,生化全项（20200505):总胆汁酸 10.20 个 Ⅱ mol/L,★总胆固醇 6.07 个mmol/L,载脂蛋白A12.02↑g/L,血型鉴定（20200505):ABO血型O型，RhD血型阳性(+),感染九项（20200505):★乙型肝炎病毒表面抗原>250.0001IU/mL,★乙型肝炎病毒表面抗体<4.000↓mIU/mL,乙型肝炎病毒e抗体1.837↑IU/mL,乙型肝炎病毒核心抗体>10.000 ↑IU/mL,乙肝DNA(20200506):★乙型肝炎病毒DNA2.29E31 Copies/ml,凝血五项、心电图未见明显异常。 双肾及输尿管CT：右侧输尿管支架置入术后；右侧肾盂、肾盏及输尿管上段扩张； 左侧输尿管中段结石，左肾结石，肾盂、肾盏及输尿管中上段明显扩张。 左肾外引流管置入术后。 请结合临床。 泌尿系平片KUB:右侧DJ管置入术后； 左肾、输尿管结石？ 膀胱区高密度灶，小结石？静脉石？请结合CT检查。 双下肢静脉彩超：左小腿两条肌间静脉血栓形成。 肾现象：肾功能受损，并上尿路梗阻，建议利尿肾显像。 GFR参考值：正常40-52；轻度减低25-40；中度减低15-25；重度减低小于15；GFR与年龄有关，随着年龄增长(40岁以后)，GFR有所下降。此值仅供参考，总体评价情况请结合临床 CT(胸部、双肾、输尿管)：双肺下叶少许炎性病变； 双侧少量胸腔积液。 甲状腺密度不均匀。 双侧输尿管支架置入术后； 右侧肾盂、肾盏轻度扩张； 左肾结石，肾盂、肾盏明显扩张、积水。 左肾周引流管置入术后； 右侧肾上腺结节影，请结合临床。

初步诊断

左侧输尿管结石并左肾积水； 右侧输尿管支架管置入术后

诊断依据

1.患者中年女性，慢性病程。 

2.病史：发现左侧输尿管结石1个月余。 

3.体征：左肾区及输尿管走行区压痛叩击痛阳性。 

4.辅助检查：双肾及输尿管CT：右侧输尿管支架置入术后；右侧肾盂、肾盏及输尿管上段扩张； 左侧输尿管中段结石，左肾结石，肾盂、肾盏及输尿管中上段明显扩张。 左肾外引流管置入术后。 请结合临床。

鉴别诊断

1.急性闲尾炎：多有转移性右下腹痛的特征，伴有恶心、呕吐等消化道症状，有明显的右下腹固定点压痛，化脓时继发腹膜炎，可出现反跳痛及肌紧张，彩超检查可见肿大的闲尾，可与本病相鉴别。 

2.泌尿系感染：尿频、尿急、尿痛，尿常规可见大量白细胞。

诊治经过

麻醉方式：静吸复合全麻 手术方式：左侧输尿管切开取石术 手术简要经过：患者入手术室，麻醉成功后改侧卧位，常规消毒铺无菌巾单，于左侧腰部斜切口长约10CM,依次切口皮肤、皮下组织、肌肉进入腹膜后，游离腹膜后脂肪，超声刀打开肾周筋膜，充分游离输尿管上段，找到结石嵌顿处。将输尿管纵向切开约1.5cm,将结石取出，肉芽组织增生明显。输尿内置入F6260DJ管，C型臂X光透视确定DJ管位置未见异常，间断全层缝合输尿管。术区冲洗充分止血，放置止血绩S1001块。清点器械纱布无误，术区留置引流管，另穿孔引出。间断缝合肌肉、皮下组织，订皮器关闭皮肤切口。手术顺利，术后安返病房。 术后处理措施：术后给予抗炎补液对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项：观察引流管引流量及生命体征变化。

诊断结果

左侧输尿管结石并左肾积水

目前治疗复杂性输尿管上段结石有多种方法， 包括体外冲击波碎石术 （extracorporeal shock wave lithot**sy，ESWL）、输尿管镜碎石术（ureteroscopic lithot**sy，URL）、微创经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）、后腹腔镜下输尿管上段切开取石术 （retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU） 及开放输尿管 切开取石 （ureterolithotomy，UL）。 虽然URL 在处理双侧输尿管结石上却具有明显优势但URL其他方式相比其缺点为容易出现结石移位、输尿管穿孔、撕脱、断裂等。比较 ESWL、URL、PCNL 及后腹腔镜输尿管切开取石术 治疗上段输尿管结石效果后认为 ESWL 最佳适应症 是直径 < 1 cm 的结石．而在复杂性输尿管上段结石的治疗上因为其独特的空间位置和解剖结构等， 导致在治疗方式的选择上不一致．URL 具有患者创伤小、并发症少、术后恢复快 等优点．对于输尿管中下段结石应首选 URL，而复 杂性输尿管上段结石由于嵌顿停留时间长、有肉芽 组织包裹、输尿管狭窄等因素，导致 URL 在复杂 性输尿管上段结石治疗的成功率明显低于中、下段 结石且并发症也较中、下段高。