弹性髓内钉加尾帽治疗儿童不稳定型股骨干骨折

主诉

高处摔伤致右大腿肿胀疼痛伴活动受限8小时入院

现病史

患者于入院前8小时自2米高处不慎摔落，伤后即感右大腿肿胀疼痛伴活动受限。患者伤后无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查右股骨正侧位X光片示：右股骨干骨折，骨折明显移位。急诊以“右股骨干骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患儿既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.4℃，P: 86次/分，R: 20次/分，BP: 100/68mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳头正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律86次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：双侧髋关节及膝关节无明显压痛，右大腿皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧大腿中断压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧大腿肿胀明显，屈伸活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

右股骨正侧位X光片示：右股骨干骨折，骨折明显移位

初步诊断

右股骨干骨折

诊断依据

1.入院前高处摔伤病史 

2.查体：双侧髋关节及膝关节无明显压痛，右大腿皮肤和粘膜无红肿及破损，右侧大腿中断压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧大腿肿胀明显，屈伸活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 

3.右股骨正侧位X光片示：右股骨干骨折，骨折明显移位

鉴别诊断

病理性骨折：多为**量暴力损伤，患者既往可有症状，或无症状。影像学可见骨折部位位于骨病损处，局部骨破坏表现。根据病史和影像学可鉴别。

诊治经过

患者入院后予以抬高患肢，皮肤牵引4kg，局部冰敷。完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，排除手术禁忌症，在全麻下行右股骨干骨折闭合复位内固定术，手术顺利，术后安返病房，予以口服布洛芬混悬液口服缓解伤口疼痛，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

右股骨干骨折

儿童股骨干骨折，治疗上根据年龄不同而有区别，2岁以内的儿童股骨干骨折多采用牵引/石膏裤外固定保守治疗，2-6岁儿童可选择手术或石膏裤治疗。对于大孩子首选还是手术治疗。儿童股骨干骨折首选是弹性髓内钉固定，具有手术切口小，不切开断端，对骨折血运破坏小，术后恢复快。手术在C臂透视下自股骨远端内外侧为入钉点，两根髓内钉预先折弯为“C”型，透视下插入弹性髓内钉，髓内钉占股骨髓腔最窄处直径80%以上，这样有助于术后稳定性。由于该例患者股骨干骨折为长螺旋形骨折，并且有蝶形骨块，骨折类型上属于不稳定型骨折，此类骨折单纯使用弹性髓内钉，对抗轴线压缩力量比较弱。术后容易出现退钉现象。因此，采用弹性髓内钉特有的尾帽结构，在股骨远端内外侧拧入，尾帽为中空类似“杯子”结构，弹性髓内钉尾端卡入尾帽中，防止出现退钉。