一例右侧肱骨髁上骨折内固定手术治疗分享

主诉

跌倒致右肘部肿痛半小时

现病史

患者于半小时前跌倒致伤右肘部，当即感伤处疼痛、肿胀，不能活动。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄片示右肱骨髁上骨折，为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 37.1℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 128/85mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，被动体位，步态正常，检查合作。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律80次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性,右肘部肿胀，压痛（+），活动受限，右桡动脉搏动存在，皮肤感觉无明显减退，左上肢活动可，下肢活动可。

辅助检查

X片示：右肱骨髁上骨质连续性中断，断端稍错位，周围软组织肿胀。右肱骨髁上骨折。

初步诊断

右肱骨髁上骨折

诊断依据

患者为中年女性，有明确的右侧肘关节外伤病史，主诉：跌倒致右肘部肿痛半小时，专科检查：脊柱无明显畸形，棘突无明显压痛叩痛；骨盆分离挤压试验阴性,右肘部肿胀，压痛（+），活动受限，右桡动脉搏动存在，皮肤感觉无明显减退，左上肢活动可，下肢活动可。结合辅助检查：X片示：右肱骨髁上骨质连续性中段，断端稍错位，周围软组织肿胀。右肱骨髁上骨折。故右肱骨髁上骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后予患肢肘关节支具外固定，甘油果糖250ml，qd消肿对症处理，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图等），交代病情，结合右侧肘关节x线片有手术指征，建议手术，相关检查无明显手术禁忌，于入院后第四日在全麻下行右肱骨髁上骨折切开复位钢板内固定术。手术顺利，术中复位固定良好，术后予五水头孢唑林2.0，bid预防感染治疗（术后24小时后停用）乳酸钠林格针500ml，qd补液，复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时无明显出血后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，隔日切口换药，术后复查摄片断端位置良好，内固定在位。现患者恢复可，2周后切口愈合可，拆线后予出院。

诊断结果

右肱骨髁上骨折

肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折。肱骨髁上骨折多系间接暴力所致。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故。一般通过外伤病史，肘关节部位的体格检查，畸形，骨擦感，活动受限以及肘关节的正侧位片，诊断不难。本例患者即是右侧肱骨髁上骨折，有明显的移位，需要手术治疗，否则后期会出现畸形愈合，肘内翻，肘关节功能障碍等后遗症。一般采用臂丛麻醉，在肘关节后侧上方做切口，暴露骨折端的过程中需要将肱三头肌舌形切开，并分离尺神经和保护，避免过度牵拉。一般复位后先使用克氏针临时固定，术后透视见骨折端位置可后再肱骨的内外侧髁分别进行钢板内固定，后将肱三头肌再进行缝合，逐层缝合切口。术中需要操作轻柔，保护骨折端血供，避免骨不连的发生，术前需要加强沟通，交代发生异位骨化、骨不连、右侧肘关节功能障碍可能。术后暂时不能进行肘关节活动，故需要24小时后进行抗凝治疗，防止发生静脉血栓。