一例乙肝患者左锁骨骨折术后取内固定的麻醉处理

主诉

左锁骨骨折术后2年，取内固定

现病史

患者于2018年5月因“左锁骨骨折”于湖北某县人民医院行“切开复位+钢板内固定术”，手术顺利，术后伤口Ⅰ期愈合。今来复查，X线示“骨折已经愈合”。要求手术取出内固定，门诊以 左锁骨骨折术后，取内固定收住院。病程中，精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常。

既往史

有慢性乙肝病史，乙肝小三阳，无高血压，心脏病、糖尿病病史。

查体

T: 36.8℃，P: 78次/分，R: 14次/分，BP: 120/80mmHg。

神志清楚，发育正常，营养中等，步入病房，自动**，查体合作。全身皮肤粘膜红润，淋巴结无肿大；双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，颈软，甲状腺无肿大；心肺无异常；腹平软，无压痛及反跳痛。 专科情况：脊柱生理弯曲存在，左锁骨中段见横行手术切口疤痕长约6厘米，皮下可及钉尾。末梢感觉血供正常。生理性反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：X线示 左锁骨骨折术后，骨折线消失。

初步诊断

左锁骨骨折术后，取内固定； 慢性乙肝

诊断依据

1.男性，37岁，左锁骨骨折术2年，取内固定。既往有慢性乙肝小三阳病史。 

2.PE：脊柱生理弯曲存在，左锁骨中段见纵横行手术切口疤痕长约6厘米，皮下可及钉尾。末梢感觉血供正常。生理性反射存在，病理反射未引出。 

3.左锁骨骨正位片示 左锁骨骨折术后，骨折线消失。

鉴别诊断

外伤手术史明确，目前诊断成立。需与骨折延迟愈合或不愈合相鉴别，X线或CT可进一步明确诊断；与骨肿瘤病理性骨折相鉴别：无明显外伤史，依X线片、CT所见骨肿瘤征像（骨膜反应、葱皮征、日光照射 现象等）可资鉴别。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查（血常规、生化等）；

2.择期手术。 入院排除新冠肺炎后，完善相关检查，患者低钾血症已经纠正。入室在神经阻滞下行左锁骨内固定装置拆除术。 麻醉经过：入室开放静脉，常规监测NIBP SPO2 HR RR等，消毒铺巾后超声引导下行左肌间沟臂丛神经阻滞（0.4%罗哌卡因25ml）+左颈浅丛神经阻滞（0.4%罗哌卡因10ml），效果优，患者紧张，要求镇静，辅以右美托咪定5ml/h，术中平顺，术毕接PCIA回病房交班。 

手术经过：手术经过：

1.麻醉成功后，患者取仰卧位，手术野皮肤1％碘伏常规消毒，铺无菌巾单。

2.取左锁骨中段横行原手术切口长约7厘米，逐层切开皮肤皮下组织，钢板上切开，暴露钢板及螺钉，依次取出钢板上螺钉6枚，钛合金锁钉钢板1块，见骨折已经愈合。冲洗创面，清点无误，0/1可吸收缝线修复骨膜肌膜层，全层缝合皮肤。

3.手术顺利，术中出血约100毫升，麻醉效果好，术毕安返病房。 患者术后第五天出院。

诊断结果

左锁骨骨折术后，取内固定 慢性乙肝

1.这是一例慢性乙肝患者左锁骨内固定装置拆除术的麻醉病例。 

2.臂丛（颈丛）阻滞从盲探法神经刺激仪法发展至超声引导下完成，避免了传统操作反复盲探的痛苦，提升了麻醉操作的而一次成功率与安全性。而大量文献报道：在锁骨骨折内固定手术或拆除内固定装置术中，采用肌间沟臂丛联合颈浅丛神经阻滞麻醉方案能够发挥出更好的麻醉效果，而且患者出现不良反应的几率也比较低，生命体征更好，该麻醉方案适合推广。锁骨区域的皮肤由颈丛神经支配，锁骨及其附着组织主要由臂丛神经支配，亦有部分颈丛神经参与，采用臂丛联合颈浅丛神经阻滞是锁骨骨折手术的理想麻醉方法。 

3.臂丛是由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分组成，经斜角肌间隙走出行于锁骨下动脉后上方经锁骨后方进入腋窝。臂丛的神经根先合成上、中、下三个干，每个干在锁骨上方或后方又分为前、后两股，由上、中干的前股合成外侧束，下干前股自成内侧束，三干后股汇合成后束，三束分别从内、外、后三面包围腋动脉。臂丛在锁骨中点后方比较集中位置浅表容易摸到常作为臂丛阻滞麻醉的部位。本例超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞方法如下：超声引导下三干分别注射0.4%罗哌卡因共25mL；颈浅丛神经阻滞：通过超声引导选择胸锁乳突肌后缘中点为穿刺点，穿入阔肌筋膜，利用水分离方式将针头固定，注射0.4%罗哌卡因5mL。麻醉效果优，切皮无痛，拆除内固定装置时无任何不适，但患者强烈要求入睡，给予右美托咪定镇静，舒适度高，值得推荐。 

4.本例虽然罹患慢性乙肝，但是肝功能正常，凝血无异常，仍选择神经阻滞麻醉。穿刺后注意按压穿刺点，防止出现颈部血肿。