一例左手第2.3掌骨骨折切开复位内固定手术治疗分享

主诉

外伤致左手疼痛伴活动受限2天。

现病史

患者2天前骑车不慎摔倒致伤左手、即感伤处疼痛，左手疼痛活动受限，不能握拳持物，远端肢体感觉活动及肌力均正常。病程中无昏迷史，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，后来我院急诊就诊，查左手三维CT示左手第二三掌骨骨折，拟“左手掌骨骨折”收住入院进一步诊治。患者伤来神清精神萎，无明显头晕头痛，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，饮食睡眠尚可，体重未见明显改变。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、其他外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 72次/分，R: 20次/分，BP: 114/62mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，轮椅推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅正常大小，无畸形，眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射灵敏。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。      颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉不充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，未触及包块，无压痛，未见血性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律72次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音界存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科查体。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左手肿胀明显，局部压痛明显，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，桡动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

左手三维CT：左手第二三掌骨骨折

初步诊断

左手第二三掌骨骨折

诊断依据

患者为年轻女性，有明确的左手外伤史，主诉：外伤致左手疼痛伴活动受限2天，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左手肿胀明显，局部压痛明显，触及骨擦音和骨擦感，远端肢体感觉、活动、肌力正常，桡动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。结合辅助检查：左手三维CT示：左手第二三掌骨骨折，故左手第二三掌骨骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予左手支具外固定，复方甘露醇250ml，qd消肿、艾瑞昔布片1片bid止痛治疗，根据三维CT看左手第2.3掌骨骨折有明显的移位，有手术内固定指征，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，胸部CT等），将上肢抬高利于消肿，等待局部肿胀好转后无明显手术禁忌于入院后第三天在全麻下行左手第32.3掌骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0预防感染（术后24小时）、复方甘露醇250ml，qd消肿、骨瓜提取物100mg，qd促进骨折愈合治疗，2周后患者切口干燥无渗出，拆线后予出院。

诊断结果

左手第二三掌骨骨折

掌骨骨折是比较常见的手部的骨折，一般主要是由于重物砸伤，车祸，碾压等导致的骨折。外伤后会出现受伤部位的肿胀和疼痛以及活动受限，需要检查骨折部位的三维CT，观察骨折端的移位情况，决定是否需要手术治疗.本例患者左手第2.3掌骨的骨折，三维CT骨折端有明显的移位，需要进行内固定手术治疗，一般入院后需要进行消肿对症治疗，肿胀好转以及无明显手术禁忌后方可以进行手术治疗，本例患者沿左手第2.3掌骨之间做纵行切口，可以兼顾2.3掌骨，只需要一个切口，切开皮肤及筋膜，需要向外侧拉开指伸指肌腱，暴露出骨折端，复位后临时予穿克氏针稳定，注意克氏针进针点位置，不要妨碍钢板的置入，复位满意后再置入合适的钢板，必要时需要进行折弯，后再用螺钉进行固定，术中需要透视观察骨折的复位情况以及螺钉的长短，满意后缝合切口。术后需要预防使用抗生素一次，一般不超过24小时，另外还需要进行消肿和抗骨质疏松治疗，一般一个月复查一次x线片，观察骨折的愈合情况，指导患者进行手指的功能锻炼。