左侧无功能肾1例

主诉

口干、多饮、多尿、体重下降3个月，左眼球结膜出血1周

现病史

缘于3个月前无明显诱因出现口干、多饮、多尿等症状，日饮水量2.5~3L,日排尿量2.5~3L,伴有体重下降，2个月内体重下降约15斤，就诊于当地医院测空腹血糖12.3mmol/L,诊断为“2型糖尿病”，开始口服“二甲双肌、普通胰岛素”等降糖治疗，上述症状时轻时重，监测空腹血糖波动于8-10mmol/L,餐后两小时血糖波动于10-14mmo1/L,1周前无诱因出现左眼球结膜出血，有视物模糊症状，1天前来我院查糖化血红蛋白12.4%,总胆固醇6.72mmol/L,甘油三酯3.46mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.01mmol/L,空腹血糖12.52mmol/L,尿常规示尿糖4+,今来我院查眼底未见出血，为求进一步系统诊治来我院，门诊以“2型糖尿病高脂血症”等收入我科。 自发病以来：精神、睡眠可，无尿急、尿痛，无胸闷、气短。大便正常，体重下降。 刻下症：口干、多饮、多尿、体重下降、视物模糊。

既往史

否认脑血管病、高血压病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；按时预防接种；否认药物、食物过敏史。

查体

T: 36℃，P: 105次/分，R: 19次/分，BP: 122/87mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中； 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，双侧甲状腺无肿大，质地柔软无结节。 胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律105次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音，肛门及外生殖器：正常，外生殖器正常。 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。双侧足背动脉搏动减弱。 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌胖反射正常，肽三头肌胖反射正常，膝腱反射减弱，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，双下肢痛温觉减退，Hoffmann征阴性。

辅助检查

辅助检查：糖化血红蛋白12.4%,总胆固醇6.72mmol/L,甘油三酯3.46mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.01mmol/L,空腹血糖12.52mmol/L,尿常规示尿糖4+(2020-04-24我院门诊）。乙型肝炎病毒表面抗原：<0.030IU/mL,;★乙型肝炎病毒表面抗体：<4.000mIU/mL,↓；乙型肝炎病毒e抗原：0.040IU/mL,;乙型肝炎病毒e抗体：<0.180IU/mL,;乙型肝炎病毒核心抗体：0.200IU/mL,;乙型肝炎病毒前S1抗原：0.038s/co,丙型肝炎病毒抗体：0.078s/co,;人类免疫缺陷病毒抗体筛查：0.172s/co,;梅毒螺旋体抗体：0.011s/co,;颜色：黄褐色，;性状：软便，;粘液：无，红细胞：未见个/HPF,;白细胞：未见个/HPF,;脂肪球：未查见个/HPF,;吞噬细胞：未见个/HPF,;真菌：未见，;虫卵：未检出虫卵，;淀粉颗粒：无，;★天冬氨酸氨基转移酶：14U/L,↓；★肝（酶法）:55L,↓；糖化血清蛋白：3.31mmol/L,个； 心电图：1、窦性心律，2、大致正常心电图。 胸部CT示：右肺下叶背段索条，考虑间质性改变；肝右后叶钙化灶。 甲状腺彩超示：双叶多发低回声结节（TI-RADS3级）;心脏彩超示：肺动脉瓣及三尖瓣反流；颈部血管彩超示：双侧颈部动脉硬化伴斑块形成；泌尿系彩超示：左肾区不规则积液（肾功能异常？肾积水？),建议进一步检查；肝胆脾彩超示：轻度脂肪肝，肝内钙化灶；双下肢动静脉彩超未见明显异常。 CT示：左肾重度积水可能，肾皮质菲薄。肾动态显像示：分肾GFR(ml/min):左肾5.7,右肾96.3。右肾GFR代偿性增高；左肾功能严重受损，近似无功能，请结合临床。

初步诊断

2型糖尿病；高血脂症；左眼球结膜出血

诊断依据

1.患者中年男性，嗜食肥甘，无糖尿病家族史；

2.主因口干、多饮、多尿、体重下降3个月，左眼球结膜出血1周。

3.既往：体健；

4.多次测血糖升高，均达糖尿病诊断标准，糖化血红蛋白12.4%,总胆固醇6.72mmol/L,甘油三酯3.46mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.01mmol/L,空腹血糖12.52mmol/L,尿常规示尿糖4+；

5.辅助检查及查体同前。

鉴别诊断

1.1型糖尿病：患者中年男性，嗜食肥甘，无糖尿病家族史，体型适中，起病隐匿，可初步鉴别。 2.甲亢：患者体重下降，无畏热、多汗、手抖、心悸及情绪异常，查体无突眼及甲状腺肿大，可资鉴别。

诊治经过

诊疗经过：根据消渴病中西医结合诊疗方案，进入临床路径管理，根据消渴病中医临床路径诊疗方案，治疗前症候积分26分。入院完善相关检查，糖化血红蛋白12.4%,总胆固醇6.72mmol/L,甘油三酯3.46mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇4.01mmol/L,空腹血糖12.52mmol/L,尿常规示尿糖4+(2020-04-24我院门诊）。乙型肝炎病毒表面抗原：0.030IU/mL,★乙型肝炎病毒表面抗体：<4.000mIU/mL,↓；乙型肝炎病毒e抗原：<0.040IU/mL,;乙型肝炎病毒e抗体：0.180I U/mL,;乙型肝炎病毒核心抗体：<0.200IU/mL,;乙型肝炎病毒前S1抗原：0.038s/co,;★型肝炎病毒抗体：0.078s/co,;人类免疫缺陷病毒抗体筛查：0.172s/co,;梅毒螺旋体抗体：0.011s/co,;颜色：黄褐色，;性状：软便，;粘液：无，;红细胞：未见个/HPF,;白细胞：未见个/HPF,;脂肪球：未查见个/HPF,;吞噬细胞：未见个/HPF,;真菌：未见，;虫卵：未检出虫卵，;淀粉颗粒：无，★天冬氨酸氨基转移酶：14U/L,↓肌肝（酶法）:55 糖化血清蛋白：3.31mmol/L,1;心电图：1、窦性心律，2、大致正常心电图。胸部CT示：右肺下叶背段索条，考虑间质性改变；肝右后叶钙化灶。甲状腺彩超示：双叶多发低回声结节(TI-RADS3级）;心脏彩超示：肺动脉瓣及三尖瓣反流；颈部血管彩超示：双侧颈部动脉硬化伴斑块形成；泌尿系彩超示：左肾区不规则积液（肾功能异常？肾积水？),建议进一步检查；肝胆脾彩超示：轻度脂肪肝，肝内钙化灶；双下肢动静脉彩超未见明显异常。入院积极给予降糖治疗，并给予改善循环等中西医治疗。 因CT示：左肾重度积水可能，肾皮质菲薄。肾动态显像示：分肾GFR(ml/min):左肾5.7,右肾96.3。右肾GFR代偿性增高；左肾功能严重受损，近似无功能，请结合临床。转入泌尿外科 麻醉方式：静吸复合全麻 手术方式：后腹腔镜下左肾切除术 手术简要经过：患者入手术室，麻醉成功后取右侧卧位，抬高腰桥，再次消毒铺无菌巾单。于左侧腋中线骼崎上二横指取2cm切口进入腹膜后间隙，置入气囊扩张器，5分钟后放出，置入10mmTrocar及目镜。腹腔镜直视下分别于腋前线和腋后线肋缘下取切口置入Trocar,用超声刀以腰大肌为标志从背侧向上游离，打开Gerota筋膜。于腰大肌旁找到左侧输尿管。寻找充分游离左肾动脉，用hem-o-lok夹闭并离断左肾动脉，充分游离左肾静脉hem-o-lok夹闭并离断，充分游离肾脏，并游离扩张的输尿管上段长约3cm,hem-o-1ok夹闭并离断，左肾离体，用超声刀将左肾打开一小口，吸引器吸净肾内积水。延长腋后线切口长约5cm,逐层切开至腹膜后间隙，将左肾完整取出。彻底止血，温盐水冲洗术区并吸净。查无活动性出血，无胸膜腹膜损伤及其它副损伤，清点器械纱布无误，术区留置引流管，放置可吸收止血绩2块，逐层缝合至皮肤。手术顺利，出血不多，术后安返病房。使用一次性Troca1个、使用hem-o-lok夹16个，标本予家属看过后送病理检查。 术中诊断：左侧肾重度积水  无功能肾 术后处理措施：抗炎补液对症处理。 术后应当特别注意观察的事项：监测生命体征，观察术区恢复情况。

诊断结果

1.左肾重度积水2.左侧无功能肾3.2型糖尿病4.糖尿病性周围血管病变5.左眼球结膜出血6.甲状腺结节7.脂肪肝

在无功能积水行肾切除的时候，当放水减压以后，肾脏会出现萎缩的情况，其体积出现明显减小，使用微创小切口可以对其进行有效切除后腹腔镜手术的损伤比较小，视野非常清楚，对腹腔内其他器官造成的影响比较小，使腹膜后器官、腹膜、肾周脂肪和筋膜等得到清楚的显露，给手术带来了极大的便利。 经过认真分析，得出以下几点结论：

1.创建高效的后腹膜空间。腹膜后隙属于潜在的腔隙，在手术的干预下才能获得一定的空间。该组使用的是自制气囊，在扩张的情况下可以注入 800 ~ 1000 mL 左右的空气，停留 5 min 左右。扩张断裂的小血管在气囊压迫下，达到止血的目的。对腹膜后间隙脂肪组织进行有效的清除，使操作空间得到明显扩大，使手术视野变得更加开阔。

2.有效避免腹膜破裂的情况发生。腹膜一旦出现破裂的情况，并不是一定要转化成为开放手术的，需要依据手术医生的技术水平、病人的具体情况、操作水平、手术时间和疾病性质等来进行确定，可采用 Hem–o–lock 夹闭腹膜裂口，也可以增加操作通道，使腹膜后腔的空间得到不断地扩展，从而使手术得到顺利开展。 

3.部分肾脏表面被分离以后，在肾皮质比较薄的地方进行放水，使操作空间得到了增加，操作钳将皱缩的肾皮质夹提起来，从而使手术操作更加的方便。 

4.科学处理肾蒂血管。要想使手术得到顺利开展，就要准确迅速的找到肾血管蒂，借助解剖位置、牵拉、隆起、搏动和纤维等步骤使肾血管得到安全、快速的获取。 

5.如果结石位于输尿管的中上段位置，离断的时候，可以游离到结石的下方进行操作。如果结石位置比较低，可以暂时不对其进行处理。 

6.肾皮质比较薄，标本呈现出皮囊的形状，可以从腋前线位置的小切口取出。当周边组织比较多出现卡住的情况以后，可以借助拽拉、旋转等方法将其取出。还可以将其剪成细条的形状后再取出，并不是非要将切口进行扩大才能处理的