一例右侧股骨头无菌性坏死的人工全髋关节置换手术分享

主诉

右髋部疼痛十余年加重三月

现病史

患者约十余年前起出现双侧髋部疼痛、活动受限，病情渐加重，双侧髋关节活动度明显下降，行走困难。查X线片提示双侧股骨头坏死，左侧为著。于2018年在我院行“左侧人工髋关节置换术”术后左侧髋关节恢复可。近三月来右侧髋关节疼痛明显，至我院诊治，门诊检查x线示：右侧股骨头无菌性坏死、左侧髋关节置换术后，拟"右侧股骨头无菌性坏死、左侧髋关节置换术后”收住入院。病程中患者无昏迷，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无头痛、头昏，无胸闷、胸痛，无腹胀、腹痛，食纳、睡眠可，大小便正常。

既往史

平素健康状况一般 ，否认高血压糖尿病病史，约二年前有“左侧人工髋关节置换”手术史。否认肝炎、结核等传染病史，否认其他手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。有数年的酗酒史，每天酗酒约半斤左右。

查体

T: 36.8℃，P: 76次/分，R: 20次/分，BP: 121/79mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，  移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无明显畸形，无肿块，无压痛、叩击痛，活动度可。骨盆挤压试验阴性，右髋部稍肿胀，无出血，局部稍有压痛、叩击痛，活动度明显受限。双足背动脉搏动可扪及，足趾活动可，末梢血运可。左侧髋关节见陈旧性手术疤痕，愈合可。

辅助检查

x线示：右侧股骨头无菌性坏死、左侧髋关节置换术后

初步诊断

右侧股骨头无菌性坏死；左侧髋关节置换术后

诊断依据

患者为中老年男性，主诉：右髋部疼痛十余年加重三月，专科检查：脊柱无明显畸形，无肿块，无压痛、叩击痛，活动度可。骨盆挤压试验阴性，右髋部稍肿胀，无出血，局部稍有压痛、叩击痛，活动度明显受限。双足背动脉搏动可扪及，足趾活动可，末梢血运可。左侧髋关节见陈旧性手术疤痕，愈合可。辅助检查：x线示：右侧股骨头无菌性坏死、左侧髋关节置换术后。故右侧股骨头无菌性坏死诊断明确。

鉴别诊断

1.各种原因的滑膜炎：包括色素沉着绒毛结节性滑膜炎，非特异性滑膜炎等，在X线上可见髋臼及股骨头边缘骨侵蚀，目前可以排除。 

2.类风湿关节炎：多见于女性,股骨头保持圆形,但关节间隙变窄、消失。常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀,患者无类风湿性关节炎病史，目前可以排除。 

3.髋臼发育不良继发骨关节炎：CE角小于30度，shenton氏现连续性中断，股骨头包裹不全,髋臼线在股骨头外上部,关节间隙变窄、消失,骨硬化、囊变,髋臼对应区出现类似改变,与ONFH容易鉴别可以排除。

诊治经过

入院后完善相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，电解质，心电图凝血功能等，无明显手术禁忌），结合术前右侧髋关节片以及患者的症状和体征，有手术指征，于入院后第三天在全身麻醉下行右侧全髋关节置换术，手术顺利，术后予监护、吸氧、五水头孢唑林2.0g，bid抗感染、醋酸钠林格针250ml，qd补液治疗及那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓（术后24小时后，无明显的活动性出血使用）、复方骨肽150mg，qd抗骨质疏松等等治疗，切口愈合干燥，复查骨盆和髋关节片,左右股骨头人工置换术后复查：人工股骨头位置未见异常；骨盆构成骨稍骨质疏松。术后恢复可，下床行走活动良好。2周后拆线予出院

诊断结果

右侧股骨头无菌性坏死；左侧髋关节置换术后

股骨头坏死是一个病理演变过程，初始发生在股骨头的负重区，应力作用下坏死骨骨小梁结构发生损伤即显微骨折以及随后针对损伤骨组织的修复过程。造成骨坏死的原因不消除，修复不完善，损伤-修复的过程继续，导致股骨头结构改变、股骨头塌陷、变形，关节炎症，功能障碍。股骨头坏死病因不外有两种：一种发生在股骨颈骨折复位不良的愈合，第二种骨组织自身病变，如最常见的慢性酒精中毒或使用糖皮质激素引起的骨坏死。主要症状是髋关节疼痛，早期部分患者有膝关节疼痛的现象，以及髋关节活动受限，再结合髋关节x线片，诊断不难。本例患者有长期的酗酒史，导致的双侧的股骨头坏死，2年前进行了左侧全髋关节置换手术，目前右侧髋关节疼痛明显，故有进行右侧髋关节置换的指征。全髋关节置换手术相对复杂，术中注意保护坐骨神经；术中髓腔及髋臼操作时出血较多，注意备血。髋臼防止过度研磨，造成损伤盆腔脏器，假体植入粗暴勉强造成股骨下段劈裂骨折，均应仔细操作避免。术后需要在24小时后如果无明显活动性出血的情况下进行抗凝治疗，术后一般第二天就可以下床行走，但是需要嘱患者不能过度屈曲和内旋髋关节，防止发生髋关节脱位，就是不能翘二郎腿和不要坐矮的板凳。术后减少长时间走路和运动，减少人工关节的磨损。