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残余甲状腺全切术中注意事项

阚文军主任医师

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摘要

【基本信息】女、65岁、农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.左侧甲状腺肿物2. 双侧颈部多发淋巴结肿大

【治疗方案】于颈从麻醉下行左侧甲状腺全切术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】于颈从麻醉下行左侧甲状腺全切术

【病案介绍】

主诉

双侧甲状腺大部切除术后20年,发现左侧颈前肿物1个月。

现病史

患者诉20年前因双侧甲状腺肿大,于当地行手术治疗,术后恢复良好。1个月前无明显诱因发现左侧颈前肿物,约“鸽蛋”大小,持续性钝痛,尚能忍受,并出现声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难,无寒颤、高热,无多食易饥,无怕热多汗,无心悸气短,无焦躁易怒,无消瘦乏力,无失眠不安,曾于当地诊断为“结节性甲状腺肿”,未予治疗,为求进一步诊治,来我院,经门诊以“甲状腺肿物”收住院。

既往史

既往体健,20年前甲状腺手术史,无外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.2℃,P: 68次/分,R: 20次/分,BP: 130/80mmHg。

发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄疸,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇无苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,双侧扁桃体无肿大,表面无脓性分泌物,喉发音清晰。颈部见外科情况。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,双侧呼吸动度一致,肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱,无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音,肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 68次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及逆蠕动波,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及, Murphy征阴性,麦氏点无压痛,肝肾区无叩击痛,叩诊无移动性浊音,肠鸣音4~6次/分,未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:颈前可见一长约6cm弧形切口瘢痕,左侧颈前肿物突出,未见颈静脉怒张,气管居中,左侧甲状腺肿大,约4.0cm*3.0cm大小,质中等,压痛,表面欠光滑,可及结节,边界清楚,随吞咽上下移动,未及血管杂音。

辅助检查

甲状腺B超示:甲状腺左叶宽2.7cm,厚2.6cm。甲状腺右叶宽1.9cm,厚2.1cm。峡部厚0.23mm。甲状腺实质回声不均匀,内可见多个大小不等的实性及囊实性结节,较大者2.3*1.2cm。双侧颈部皮下可见多个低回声结节,大者1.4*0.5cm,边界清晰,内见少许血流信号。提示:甲状腺多发实性及囊实性结节,双侧颈部多发稍大淋巴结。甲状腺功能示:TSH:0.99uIU/mL,ft3:0.42pg/mL,ft4:19.58ng/dL,T4:7.80ug/L,T3:1.22mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.左侧甲状腺肿物2. 双侧颈部多发淋巴结肿大。

诊断依据

1.老年女性,慢性起病,急性发作; 

2. 患者20年前行双侧甲状腺大部切除术,1个月前无明显诱因发现左侧颈前肿物,持续性钝痛,并出现声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难; 

3. 颈前可见一长约6cm弧形切口瘢痕,左侧甲状腺肿大,约4.0cm*3.0cm大小,质中等,压痛,表面欠光滑,可及结节,边界清楚,随吞咽上下移动,未及血管杂音; 

4. 甲状腺B超提示:甲状腺多发实性及囊实性结节,双侧颈部多发稍大淋巴结。

鉴别诊断

1.甲状腺功能亢进:主要表现为甲状腺肿大,性情急躁,容易激动,失眠,双手颤动,怕热、多汗,皮肤潮湿,食欲亢进但体重下降,心悸、脉快有力,脉压增大。本例患者甲状腺肿大,疼痛,伴声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难,甲状腺功能测定明确诊断。 

2.单纯性甲状腺肿:女性多见,无全身症状,甲状腺不同程度肿大,触诊无结节,通常存在多年,生长缓慢。本例患者甲状腺术后,1个月前发现颈前肿物,疼痛,甲状腺B超检查发现多发实性及囊实性结节可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,无手术禁忌,于颈从麻醉下行左侧甲状腺全切术,术中发现切口下粘连,解剖层次不清,仔细分离,尤其在处理甲状腺上、下动脉时,每一次钳夹,向患者询问,观察音调变化,避免损伤喉上神经和喉返神经,术后严密观察病情变化,补充左甲状腺素片100微克,日一次口服。

诊断结果

1.左侧甲状腺肿物2. 双侧颈部多发淋巴结肿大。

【分析总结】

1.甲状腺肿大,常见原因单纯性甲状腺肿、结节性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺恶性肿瘤等。单纯性甲状腺肿,是由于甲状腺素原料缺乏,甲状腺素需要量增加,甲状腺素合成和分泌障碍,导致甲状腺素相对缺乏,出现甲状腺肿大。如果合并甲状腺结节,即为结节性甲状腺肿。如果出现压迫气管、食管或者神经,继发甲状腺功能亢进,恶性变,巨大甲状腺肿以及胸骨后甲状腺肿,需要手术治疗。 

2.本例患者既往20年前行双侧甲状腺大部切除术,术后恢复良好。1个月前发现左侧颈前肿物,疼痛,并出现声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难,查体左侧甲状腺肿大,约4.0cm*3.0cm大小,质中等,压痛,表面欠光滑,可及结节,边界清楚,随吞咽上下移动,甲状腺B超提示甲状腺多发实性及囊实性结节。首先考虑结节性甲状腺肿,并发囊内出血或者囊性变。无怕热多汗,无心悸气短,无焦躁易怒,无消瘦乏力,甲状腺功能正常,排除甲亢。活动度良好,无钙化等恶变表现,暂不考虑甲状腺癌。 

3.通过本例手术,总结经验如下:本例患者20年前手术,首先考虑术中遗留结节,出现复发,故对于非青春期甲状腺肿手术,必须保证切除范围达标,同时术中仔细寻找,对于可疑组织一并切除,避免遗漏结节,术后复发。由于甲状腺二次手术,多有粘连,神经、血管走行移位,损伤几率增大,困难明显增加,需要十分谨慎操作。首选原切口切开,由于肌层粘连,解剖层次不清,需要仔细分离,避免大块结扎。处理甲状腺上下极血管时,可能上一次手术已经切断,或者未切断,故需要多钳夹,少分离,避免损伤。尤其老年人,血管脆性增加,出血后止血困难。并且每一次钳夹时,向患者询问是否疼痛,或者发“一”的声音,观察音调变化,避免损伤喉上神经和喉返神经。处理甲状腺背侧,妥善保护甲状旁腺。由于是复发病例,首选全切,如果术后出现甲减,补充左甲状腺素片,3个月左右对侧可逐渐代偿。


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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】