一例踝关节骨折的治疗

主诉

外伤后左踝肿胀疼痛2小时

现病史

患者于2小时前干活时不慎摔倒深沟里，伤后即出现左踝部肿胀疼痛，不能站立行走，当时无头疼头晕，无恶心呕吐，急叫救护车来院就诊，急诊拍片示左踝关节骨折伴脱位，后以“左踝关节骨折伴脱位”收入我病区。

既往史

既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

个人史

生于原籍，无外地久居史，无疫区接触史，无烟酒嗜好，23岁结婚，婚后育有一子一女，子女及配偶体健，无家族遗传病史。

查体

T: 36.8℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 122/78mmHg。

T:36.8℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:122/78mmHg。神志清，精神可，发育正常，营养良好，自主体位，平车入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未扪及肿大. 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳头正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律80次/分，律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。胆囊无压痛，肝胆胰脾未触及肿大，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 脊柱四肢：脊柱双上肢无畸形、脊柱活动可，双下肢无明显畸形。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。左踝检查见外科情况。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 外科情况：左踝部肿胀明显，有反常活动，可扪及骨擦感，左足背动脉、胫后动脉搏动好，足及足趾感觉正常，活动正常，无青紫，无水泡。

辅助检查

血常规正常，凝血五项正常，肝功正常。总胆固醇CH4.56mmol/l，GLU5.2mmol/l，白蛋白48g/l,心电图正常 ，左踝DR示左内踝骨折.左腓骨下段骨折，左后踝骨折，踝关节脱位。三维CT示左内踝后踝骨折，左腓骨下段骨折，左下胫腓前韧带撕脱骨折，踝关节脱位，下胫腓分离。

初步诊断

左踝关节骨折伴脱位

诊断依据

1.外伤后左踝肿胀疼痛2小时 

2.查体，左踝部肿胀明显，有反常活动，可扪及骨擦感，左足背动脉、胫后动脉搏动好，足及足趾感觉正常，活动正常，无青紫，无水泡。 

3.左踝DR示左内踝骨折.左腓骨下段骨折，左后踝骨折，踝关节脱位。三维CT示左内踝后踝骨折，左腓骨下段骨折，左下胫腓前韧带撕脱骨折，踝关节脱位，下胫腓分离。

鉴别诊断

PILON骨折，骨折暴力程度较大，伴有关节面垂直压缩，踝关节肿胀明显，有的伴有张力性水泡，或者血泡，DR及三维CT有助于鉴别，胫骨远端关节面塌陷、上移，整个胫骨远端粉碎较重。

诊治经过

患者入院后即给予复位后石膏托外固定，有利于消肿后手术，完善各项检查，给予七叶皂苷钠消肿，血塞通活血化瘀治疗，7日消肿后行手术治疗 ，术中使用止血带，压力60KPA，采用漂浮**，先侧位再平卧，取腓骨后方切口，暴露 腓骨牵引复位后锁定板固定。下胫腓复位后用大C钳临时固定，再用3.5毫米皮质骨螺钉三皮质固定，再暴露后踝，见位置良好，用一枚空心钉固定，透视位置良好，冲洗刀口缝合，改换平卧位，两枚空心钉固定内踝，术后给予头孢呋辛钠抗感染 ，甘露醇静滴消肿，迈之灵消肿，血塞通活血化瘀 ，迪巧、阿法骨化醇，接骨片，促进骨折愈合，隔日换药一次，刀口愈合良好，两周拆线，术后未行石膏固定，早期锻炼踝关节背伸跖屈，直腿抬高防止肌肉萎缩锻炼。十周后取出下胫腓螺钉。

诊断结果

左踝关节骨折伴脱位

曾患有胃穿孔，行胃修补术。酒精性肝病，血小板减少，未系统治疗。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病史。 个人史：详细了解患者的流行病学史，患者否认发病前14天内到过武汉市、温州市及周边地区，否认有病例报告社区的旅行史及居住史，否认发病前14天内接触过**市、温州市及周边地区、意大利、日本等疫情高发国家的人，无聚集性发病情况，无新型冠状病毒感染者接触史，无野生动物接触史。否认有与其他发热患者接触史。 家族史：无特殊。