高血压脑出血微创手术一例

主诉

突发左侧肢体活动不灵5小时余。

现病史

患者于5小时前乘坐公共汽车时突发左侧肢体无力，活动不灵，伴头痛、头晕，无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无肢体抽搐，无口吐白沫，无大小便失禁。急被人送至当地医院就诊，行颅脑CT检查结果示“右侧基底节区脑出血”，未行特殊处理。为求进一步诊治，来我院，门诊以“脑出血”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神不振，未进食、水。

既往史

既往体健。否认“高血压、心脏病、糖尿病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T: 36.8℃，P: 78次/分，R: 20次/分，BP: 170/96mmHg。

T:36.8℃，P:78次/分，R:20次/分，BP:170/96mmHg。发育正常，营养中等，神志清，查体欠合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性好，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力查体不合作，眼球自主活动。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑。颈抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无肌紧张，肝脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。神经外科情况：嗜睡，精神差，表情淡漠，查体欠合作，双瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力查体不合作，眼球自主活动。四肢肌张力正常，左上肢肌力0级，左下肢肌力约II级，右侧肢体肌力正常。颈无抵抗，左侧病理征阳性，右侧阴性。GCS：13分。

辅助检查

颅脑CT示：右侧基底节区脑出血。

初步诊断

1.基底节出血（右） 2.高血压3级，极高危

诊断依据

1.老年女性，发病突然；

2.嗜睡，精神差，表情淡漠，查体欠合作，双瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力查体不合作，眼球自主活动。四肢肌张力正常，左上肢肌力0级，左下肢肌力约II级，右侧肢体肌力正常。颈无抵抗，左侧病理征阳性，右侧阴性。GCS：13分；

3.颅脑CT示：右侧基底节区脑出血。

鉴别诊断

1.脑内血肿：主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重，清醒病人可伴有头痛，恶心、呕吐，偏盲、对侧肢体偏瘫及偏身感觉等障碍，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为血肿高密度，本例患者不除外。 

2.脑梗死：大多数患者是在静息状态下发病，往往表现为半身肢体活动障碍。发病初期颅脑CT检查结果可正常。

诊治经过

入院后完善检查，除外手术禁忌症，急诊在全身麻醉下行右颞钻孔脑内血肿置管引流术，术后给予止血、营养神经、预防感染等药物治疗。术后第二天，患者诉头痛减轻。查体：神志清，精神不振，言语欠流利，问答合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。四肢肌张力正常。左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力正常。术后给予对症治疗，一周后患者转康复科继续治疗。转科时患者记忆力、定向力、计算力正常。

诊断结果

1.基底节出血（右） 2.高血压3级，极高危

曾患有胃穿孔，行胃修补术。酒精性肝病，血小板减少，未系统治疗。否认肝炎、结核、高血压、糖尿病史。 个人史：详细了解患者的流行病学史，患者否认发病前14天内到过武汉市、温州市及周边地区，否认有病例报告社区的旅行史及居住史，否认发病前14天内接触过**市、温州市及周边地区、意大利、日本等疫情高发国家的人，无聚集性发病情况，无新型冠状病毒感染者接触史，无野生动物接触史。否认有与其他发热患者接触史。 家族史：无特殊。