坏死性筋膜炎1例

主诉

意识不清3月余，间断发热半月

现病史

缘于入院前3月余曾因“热射病  肺部真菌感染 肺部空洞 骶尾部压疮”，先后就诊于淄博市**医院，经积极治疗意识未转清，病情无明显好转。骶尾部压疮无明显缓解，近半月间断发热，完善血培养检查后诊断菌血症，积极抗感染及营养支持治疗患者仍间断发热，低尾部压疮无明显好转，今日为进一步治疗，来我院住院治疗。自发病以来：神志：不清，精神：可，情志：调，有发热。饮食：正常，睡眠：易醒，无尿频、尿急、尿痛，尿量：正常 ，大便：腹泻，体重：减轻 。

既往史

高血压病史多年，口服降压药物治疗，血压控制尚可。否认“肝炎、肺结核、伤寒、疟疾”等其他传染病史；否认糖尿病、脑梗死及冠心病病史；否认手术、外伤及输血史；否认药物及其他过敏史；预防接种史不祥，系统回顾无特殊。 个人史：生于原籍，久居当地。无血吸虫病疫水接触史，未到过疫区、牧区；无吸烟饮酒史；无放射、化学毒物接触史；无性病史，无治游史。

查体

T: 36.8℃，P: 76次/分，R: 20次/分，BP: 129/66mmHg。

一般情况：发育正常，营养欠佳，神志模糊，强迫体位，无特殊面容，查体不配合。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管切开套管保留，气切处敷料少量渗出。 胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音，未闻及湿啰音。心前区无隆起心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界扩大，心律76次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部外形膨隆，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音亢进，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：骶尾部可见约8*7*10cm压疮溃烂伴窦道形成，右侧臀部可见大片皮肤红肿，皮温高，有波动感。外生殖器正常。 脊柱四肢：四肢均无自主活动，双侧上肢屈曲，肌张力高。双下肢伸直，肌张力低，肌肉萎缩，足下垂。 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌膊反射减弱，肽三头肌膊反射减弱，膝腱反射减弱，双侧Kernig征阴性，Babinski征未引出。

辅助检查

入院前无 入院后 检验（--)急查凝血5项（20181008):D-二聚体2.571mg/L,超敏C反应蛋白测定（20181008):超敏C反应蛋白65.71mg/L,急查肝功能“急查肾功能“急查电解质(20181008):白蛋白（澳甲酚绿法）26.8↓g/L,肌百（酶法）22↓umol/L,尿酸70↓mo1/L,钠133↓mmo1/L,氯97.7↓mmo1/L,钙2.03↓mmo1/L,粪常规、尿常规未见明显异常。急查血常规（20181009):白细胞11.4810°9/L,中性粒细胞百分比81.00%,淋巴细胞百分比13.20↓%,嗜酸性粒细胞百分比0.30↓%,中性粒细胞绝对值9.30109/L,单核细胞绝对值0.6110°9/L,红细胞3.271012/L,血红蛋白浓度100/g/L,红细胞压积0.312↓，血小板415个10^9/L,血小板压积0.38个，平均血小板体积9.1↓fL,急查心梗2项^急查BNP(20181009):肌钙蛋白T0.028↑ng/m1,B型尿钠肽前体2873↑pg/ml,感染十项未见明显异常。 影像检查（--)左侧放射冠区脑梗塞；双侧上颌窦、筛窦炎；双肺炎性病变；胸腔积液；心包积液；双侧肾脏边缘毛糙，请结合临床 心电图：窦性心律ST段压低 病理检查：(--)(右侧臀部皮下）符合坏死性筋膜炎。

初步诊断

颅脑、胸部、腹部低尾部压疮伴感染， 右侧臀部筋膜炎？ 肺部感染， 胸腔积液， 心包积液 ， 脑梗塞 ， 低蛋白血症， 高血压病，

诊断依据

1.主因意识不清3月余，间断发热半月于2018-10-0809:29入院。

2.查体：T:36.8C P:76次/分 R呼吸：20次/分 BP血压：129/66 mmHg SP02 99%,模糊状态，自动睁眼，平卧位，查体不合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发钳。颈两侧对称，未见颈静脉充盈及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗。气管切开套管保留，气切处敷料少量渗出。胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致，双肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音，未闻及湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，肝脾未触及，腹部叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音活跃。低尾部可见约8*7*10cm压疮溃烂伴窦道形成，右侧臀部可见大片皮肤红肿，皮温高，有波动感。四肢均无自主活动，双侧上肢屈曲，肌张力高。双下肢伸直，肌张力低，足下垂，双侧巴氏征未引出。3.辅助检查：头颅、胸部及上下腹部CT:左侧放射冠区脑梗塞；双侧上颌窦、筛窦炎；双肺炎性病变；胸腔积液；心包积液；双侧肾脏边缘毛糙，请结合临床。

鉴别诊断

1.肛周节肿：肛周红肿疼痛，但位置较表浅，出脓即愈，破溃后不形成肛痿，病程较短，病变与肛窦无明显关系。 

2.骼尾部藏毛窦：多见于毛发发达患者，位于低尾骨后方，距肛门较远，可见破溃口，急性期有压痛，切开后可见毛发样组织，窦道不与直肠相通。

诊治经过

麻醉方式：全麻 手术方式：右侧臀部坏死性筋膜炎清创术、清创负压封闭引流术（VSD) 手术简要经过：患者进入手术室后，麻醉满意后取侧卧位，常规术区消毒铺无菌巾单。沿右臀部脓肿波动处切开皮肤长约6cm,于周围脓肿波动处分别切开约5cm切口四个，可见大量恶臭脓液流出，放出脓液后，食指伸入脓腔分开脓间隔，可见皮下筋膜层坏死直达臀部肌肉层，以碘伏、双氧水及甲硝唑冲洗脓腔，切除部分坏死筋膜。给予彻底清创后，VSD负压引流闭合创面。骶尾部压疮感染处填塞碘伏纱布1块，无菌敷料包扎。术毕患者安返病房。切除标本送病理。 术中诊断：1.右侧臀部坏死性筋膜炎2.骶尾部压疮伴感染3.肺部感染4.胸腔积液5.心包积液6.脑梗塞7.低蛋白血症8.高血压病9.气管切开术后处理措施：重症监护，吸氧，抗炎补液对症处理，患者不能进食，感染较重，低蛋白血症，营养不良，给予肠内营养混悬液鼻饲加强营养支持治疗。 术后应当特别注意观察的事项：监测生命体征，观察引流情况。

诊断结果

1.右侧臀部坏死性筋膜炎2.低尾部压疮伴感染3.肺部感染4.胸腔积液5.心包积液6.脑梗塞7.低蛋白血症8.高血压病9.气管切开术后

坏死性筋膜炎常由多种细菌感染引起的，临床少见，常累及会阴、阴囊、肛门周围软组织、腹部等，该病感染部位主要累及筋膜，不累及肌层及肌层以下组织。其特点是发病率非常低、极其凶险、容易扩展，常伴毒血症、中毒性休克，快速发展至危重症，病死率极高。 治疗方面，坏死性筋膜炎一经确诊，必须及早进行广泛切开、彻底清创引流并选用敏感抗生素，这是治疗的基本原则。 局部清创引流是否及时、广泛是决定预后的关键因素，术中应多切口深达固有筋膜，完全敞开匍伏潜行的皮肤，彻底清除坏死组织，达健康组织，充分引流；术中注意对正常的神经血管应尽可能保留，同时应尽可能保留未病变皮肤，以利于术后皮肤爬行生长。在较深处放置乳胶管，以利于术后换药时冲洗，勿留有死腔。该病常需行多次清创，一次很难彻底清除。何时行二次手术创面缝合及皮瓣移植，当创面感染得到控制，肉芽新鲜时，便可考虑行植皮覆盖创面，常用的方法有薄层皮片、转移皮瓣或人造皮片覆盖。 术后局部创面处理也很关键：用过氧化氢溶液、生理盐水反复冲洗伤口，并根据创面情况剪除坏死组织，伤口早期填塞红油膏去腐生肌，或者京万红软膏，待恢复期或病情控制后加用牛碱性成纤维细胞生长因子换药，直至创面痊愈。