【基本信息】男、67岁、自由职业
【发病原因】汽车撞倒
【临床诊断】腰1椎体压缩性骨折
【治疗方案】在全麻下行腰1椎体骨折经皮穿刺椎体后凸成形术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】在全麻下行腰1椎体骨折经皮穿刺椎体后凸成形术
车祸外伤致腰部疼痛伴活动受限2小时
患者2小时前不慎被汽车撞倒,即感腰背部疼痛剧烈,活动受限,不能站立行走,双下肢感觉活动及肌力均正常,鞍区感觉正常,病程中无昏迷史,无头晕头痛,无恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后即来我院急诊就诊,查腰椎三维CT片示腰1椎体压缩性骨折,急诊拟腰1椎体压缩性骨折收住入院进一步诊治。
平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
T: 37.2℃,P: 95次/分,R: 19次/分,BP: 138/85mmHg。
一般情况:神志:清晰,面容:无病容,体位:自主,平车推入病房,检查合作程度:合作。 皮肤黏膜:皮疹:无,皮下出血:无,温湿度:正常,水肿:无,肝脏:无,蜘蛛痣:无。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结:无肿大。 头 颈 部:头颅无畸形,无包块,巩膜:黄染:无,瞳孔:等大等圆 3 mm,对光反射:正常。耳鼻:未见异常。唇:红润,咽:无充血。颈软,颈动脉:搏动正常,颈静脉:正常,气管:居中,甲状腺:正常,对称,弥漫性,质软,其他异常:无。 胸 部:对称:发育正常,皮肤肿块:无。肺:呼吸运动:正常,肋间隙:正常,叩诊:清音,听诊:呼吸音:清,啰音:无。心:心尖搏动位置:正常,触诊:震颤:无,叩诊:心浊音界未见异常,听诊:95次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹 部:正常,柔软,手术瘢痕:无,压痛反跳痛:无,肝肾脏无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音未见异常。肛门直肠:痔核:无。 脊柱四肢:见专科查体 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
专科情况:脊柱生理弯曲存在,无畸形,腰1棘突压痛明显,双侧椎旁压痛明显,颈胸椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,鞍区感觉正常。四肢活动可。
腰椎三维CT:腰1椎体压缩性骨折
腰1椎体压缩性骨折
患者为中老年男性,有明确的腰背部的外伤史,主诉:车祸外伤致腰部疼痛伴活动受限2小时,专科检查:脊柱生理弯曲存在,无畸形,腰1棘突压痛明显,双侧椎旁压痛明显,颈胸椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,鞍区感觉正常。四肢活动可。结合腰椎三维CT:腰1椎体压缩性骨折,故腰1椎体压缩性骨折诊断明确。
1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除;
2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,核磁共振T2像有明显的高信号,考虑为新鲜骨折。
患者入院后嘱绝对卧床休息,轴线翻身,予复方甘露醇250ml,qd消肿,完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,输血前八项等)无明显手术禁忌症,结合患者的腰椎的三维CT,腰1椎体压缩性骨折有手术指征,于入院后第三天在全麻下行腰1椎体骨折经皮穿刺椎体后凸成形术,手术顺利,术后予五水头孢唑林2.0,bid抗感染(使用48小时,根据术后血常规以及切口切口再调整)、复方甘露醇250ml,qd消肿治疗、骨瓜提取物100mg,qd促进骨折愈合治疗,术后第二天就嘱患者下床行走,术后复查X片示原“腰1椎体压缩骨折行椎体后凸成形术后”,现复查片示:腰椎体膨胀可,椎体内见致密填充物影。住院期间患者无并发症,2周后拆线后予以出院。
腰1椎体压缩性骨折
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