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不伴有精神病性症状的躁狂发作

肖攀攀主任医师

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摘要

【基本信息】男、22岁、现役军人

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.不伴有精神病性症状的躁狂 2.高脂血症 3.右手指远端脱位合并撕脱性骨折

【治疗方案】予丙戊酸钠缓释片、奥氮平稳定心境,其余予中医理疗等康复治疗改善病情后患者病情改善

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】不伴有精神病性症状的躁狂

【病案介绍】

主诉

兴奋话多、行为冲动10余天

现病史

患者于2019年12月10日无明显诱因出现兴奋话多,夜间不睡,夜间仅睡2个小时,言语夸大,花钱大手大脚,一次性购买很多零食吃,但不吃正餐。在部队易发脾气,行为冲动,跟多个战友发生争吵,另有自残行为。后部队联系家属,家属于2019年12月13日前往部队探望患者,家属诉患者像变了一个人,说话滔滔不绝,难以打断,说自己要当师长,要上**,要找几千万人一起干大事,家属发现患者朋友圈动态增多,较多为自己秀肌肉的照片。另患者跟很多个女性同学打电话,称是自己的老婆,她们都是“玫瑰花的少女”。家属反应患者花钱买很多女性内衣、胸罩。2019年12月16日患者在家属及部队工作人员陪同下至191医院就诊,鉴定为“躁狂发作”,未予相关药物治疗。2019年12月19日在华侨医院就诊,诊断“躁狂发作”,门诊予“碳酸锂0.3g bid;丙戊酸钠缓释片0.5g bid;喹硫平0.1g qn”治疗,病情未得到控制。今在家属及部队工作人员陪同下至我院门诊就诊,门诊拟诊“躁狂发作”以“非自愿住院情形二”收入我科住院治疗。患者近期无头颅外伤,意识不清,四肢抽搐,口吐白沫等。近期咳嗽较多,无黄痰、发热、胸痛等不适。起病以来食欲一般,正餐不吃,夜间不睡。家属反应体重较前减轻10斤。

既往史

否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,否认手术史,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。既往吸烟3年,每日2至3支,近期抽烟增多,每日1至2包左右。无酗酒史。 个人史:胞2行2。病前性格内向,较悲观。 家族史:两系三代否认精神异常者。

查体

T: 36.8℃,P: 95次/分,R: 20次/分,BP: 100/67mmHg。

双肺清音,未及干、湿啰音,心律齐,HR 95次/分,各瓣膜区未及杂音,腹软、无压痛。双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出‭。 专科检查:意识清,定向准,接触主动,检查欠合作。思维联想速度快,语速快,语量多,难打断,言谈随意夸大,自我评价高,称自己32岁要做到国家军委主席,此次入院前已经被定好要去航母上开飞机,称自己6秒钟翻完27本对自己有用的军事书籍,称还记得住重点。称陪自己前来的军官是自己的小弟,自己脑中已经设想要如何瓜分美国搞侵略。未引出幻觉妄想。情感高涨,兴奋易激惹,未食中午饭对医护大发脾气。意志活动增强,称2周前夜间不眠,学习效率极高,达到500%,持续1周,领导不放心给自己安排医生开了丙戊酸和奥氮平。注意力欠集中。自知力无,称自己目前的冲动可以控制不需要住院。智能检查欠配合。

辅助检查

糖四+肝代2+神经+肝酶+脂八+肾六+肝代1:载脂蛋白B 0.70 ↓g/L,低密度脂蛋白胆固醇 2.15 ↓mmol/L,尿酸 537 ↑umol/L,2019-12-24 滥用筛查2+尿液组合+滥用筛查1:酸碱度 5.0 ↓,2019-12-25 甲七+性七:血清泌乳素 521.51 ↑mIU/L,孕酮 0.80 ↑nmol/L,血清硫酸脱氢表雄酮 17.07 ↑umol/L,2019-12-25 心肌指标三项:血清肌红蛋白 140.00 ↑ng/ml,其余化验检查未及特殊。心电图、头颅CT、胸片结果未及明显异常

【诊治过程】

初步诊断

精神障碍:不伴有精神病性症状的躁狂发作?

诊断依据

青年男性,病程10余天,急性起病‭,病史中以兴奋话多、行为冲动为主要表现,精神检查主要获及躁狂综合征‭,既往外院鉴定,诊断为躁狂发作。综上,根据ICD-10诊断标准,诊断为“不伴有精神病性症状的躁狂发作‭”

鉴别诊断

1.器质性精神障碍:患者青年男性,急性起病,意识清晰,无高热、头颅外伤史,入院体查和神经系统检查未见明显异常。完善头颅CT及MRI检查后明确诊断‭。    

2.精神活性物质所致精神障碍:患者既往吸烟史,吸烟量明显增多,当考虑有无该诊断可能性,入院时未见戒断症状,予完善物质滥用筛查等进一步评估‭。

诊治经过

入院后完善相关检验检查,三级医师查房明确诊断,2020年2月10日右手正侧位DR:右手尾指远节指关节半脱位,考虑合并撕脱性骨折。请外科会诊后意见示:对症处理,必要时建议家属到专科进一步处理。补充诊断:右手指远端脱位合并撕脱性骨折,予对症处理后病情改善。甘油三酯 2.37 ↑mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 1.62 ↑mmol/L,补充诊断:高脂血症。上阶段予丙戊酸钠缓释片、奥氮平稳定心境,其余予中医理疗等康复治疗改善病情后患者病情改善,情绪平稳,无明显冲动伤人毁物及自伤**的风险及行为。患者精神可,饮食睡眠好,二便顺畅,未诉其他躯体不适。精神检查:意识清,定向准,接触主动,基本合作,应答切题。思维连贯,未及幻觉妄想。情绪稳定,无冲动伤人毁物和自伤、**的风险和行为。意志活动可,自知力部分恢复。

诊断结果

1.不伴有精神病性症状的躁狂 2.高脂血症 3.右手指远端脱位合并撕脱性骨折

【分析总结】

躁狂发作分为:轻躁狂;躁狂,不伴有精神病性症状;躁狂,伴有精神病性症状。所谓精神病性是指患者经验现实能力的丧失,伴有幻觉、妄想或木僵等精神病性症状。1994年,美国FDA正式批准丙戊酸盐治疗急性躁狂发作。目前,抗癫痫药与锂盐、抗精神病药一起,成为治疗躁狂症的三大类基本药物。在抗惊厥药中,应用最多的是丙戊酸盐(丙戊酸钠,丙戊酸镁),其次是卡马西平、拉莫三嗪。丙戊酸盐可以通过影响中枢抑制性神经递质GABA代谢酶系(抑制脑内GABA降解酶如GABA转氨酶和琥铂酸半醛脱氢酶),使GABA升高,提高突触间隙GABA浓度。其次,丙戊酸盐还可以通过抑制腺苷酸环化酶,阻断钠通道,增加GABA能活动,发挥拟5-HT能作用。此外,丙戊酸盐具有保护神经元、降低炎性反应,促进神经再生等作用。研究者们相信,丙戊酸盐对于躁狂症的治疗效果与上述生物学作用有关。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】