【基本信息】女、82岁、务农
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.甲状腺功能减退性心肌,2.心肌梗死,3.肺部感染,4.急性肠炎
【治疗方案】优甲乐用量,应用抗生素,应用生脉注射液等药物
【治疗结果】病情好转
【病案重点】甲状腺功能减退性心肌梗死
乏力20年,腹泻后加重1天
患者20年前因乏力,活动后心悸等不适,无发热,胸闷胸痛,黄疸,小便异常等伴随症状,在开封市某医院诊断为甲状腺功能减退,长期应用优甲乐片治疗,每周两次,每次50ug,乏力症状好转,日常生活可自理,但不能胜任中等体力活动。一天前,进食生冷食品后,出现腹泻三次,稀水样便,量不像,伴食欲不振,胸腹部不适,性质难以描述,乏力明显加重,伴闷气,需卧床休息。在本院急诊查心电图示窦性心动过缓,心肌供血不足,心肌酶明显升高。
平素体质较差,容易患病毒性感冒,腹泻等疾病。30年前曾因子宫肌瘤手术切除。否认高血压,冠心病,糖尿病病史,无药物过敏史。预防接种史不详。平时基础体温偏低,多在35°左右。
T: 36.8℃,P: 58次/分,R: 14次/分,BP: 90/60mmHg。
发育正常,神志清,精神差。全身皮肤干燥,弹性降低,口唇苍白,面颊下肢非压陷性水肿。甲状腺未触及肿大,颈软无抵抗。胸廓对称,双肺可以闻及湿性啰音,右肺较重。心界扩大,心律58次/分,律齐,心音弱。腹部无明显隆起,听诊肠鸣音活跃。脊柱四肢无畸形,活动自如,膝腱反射稍弱,病理征未引出。
心梗三项:ckmb23.16ng/ml,肌钙蛋白i10.8ng/ml,肌红蛋白>600ng/ml。心电图:一度房室传导阻滞,广泛st-t改变,III导联病理性Q波。
1.甲状腺功能减退性心肌,,2.心肌梗死,3.肺部感染,4.急性肠炎。
甲状腺功能减退病史20年,甲减症状没有完全控制,腹泻后症状加重。查体,体温36.8°,心律58次/分,非压陷性水肿,皮肤干燥,双肺可以闻及湿性啰音,心界扩大,心音弱,肠鸣音活跃。辅助检查结果。
冠心病,急性心肌梗死,多有高血压,糖尿病高脂血症病史,发病时有明显的胸部压榨样疼痛,心电图可以心肌梗死演变。
调整优甲乐用量,每天50ug,应用抗生素,应用生脉注射液等药物。完善检查等治疗措施,病人症状很快改善,一周后出院,患者可以达到生活自理。嘱按时用药,3周后复查甲状腺功能。
1.甲状腺功能减退性心肌;2.心肌梗死;3.肺部感染;4.急性肠炎。
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