小肠内瘘一例

主诉

大便次数增多、尿中混杂大便样物1月余。

现病史

患者1月余前无明显诱因出现大便次数增多，6-8次/天，呈水样便，伴腹部疼痛，呈阵发性，伴有尿中混杂大便样物，小便3-4次/天，无恶心，未呕吐，不伴腹胀，患者无发热，不伴胸闷，无肩背部放射痛，无皮肤发黄及瘙痒，于我院行膀胱镜、结肠镜等检查后，为求进一步诊治住院。患者自发病以来神志清，精神差，睡眠饮食较差。

既往史

患者10个月前因出现血尿检查发现膀胱内占位，考虑脐尿管肿瘤，在我院行手术治疗，术后病理证实膀胱肉瘤，术后病人行放化疗治疗。10月前在我院行胸部CT检查提示右肺占位。后行肺穿刺，病理提示肺腺癌。给予放射治疗。发现主动脉弓动脉瘤病史10个月。有高血压病史6年，口服氨氯地平5mgqd治疗，血压控制较好。高脂血症病史6年，口服瑞舒伐他汀治疗。有股骨头坏死4个月，口服中药治疗。

查体

T: 36℃，P: 85次/分，R: 19次/分，BP: 150/90mmHg。

发育正常，营养不良，正常面容，表情自然，自主体位，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛，无头部包块。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆右瞳孔直径左瞳孔直径，双眼瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力测试无障碍。鼻外形正常，嗅觉正常。口唇红润，口腔粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉正常搏动，无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉回流征阴性。胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，乳头正常对称。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界无明显扩大心律(次/分)，律齐，无杂音，无心包摩擦音。脊柱正常，活动度正常。四肢正常，运动正常，关节无红肿、无压痛，活动正常，双下肢无水肿，肌张力正常，四肢肌力正常。腹壁反射存在，肱二头肌反射存在，肱三头肌反射存在，膝反射存在。巴氏征(右)：未引出，巴氏征(左)：未引出；克氏征(右)：未引出，克氏征(左)：未引出；布氏征：未引出。 

专科情况：腹部平坦，腹肌不紧，腹部无压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，肝肾区扣痛（-），Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。

辅助检查

2020-03-03CT检查报告：

1.右肺炎症治疗后；右侧胸膜增厚；

2.考虑主动脉弓处动脉瘤；

3.双肾囊肿。

4.膀胱前壁及周围占位伴邻近耻骨受侵。 

2020-03-13普放检查报告：膀胱肠瘘置管术后造影：注入欧苏后下组小肠及回盲部显影，经尿管膀胱注入造影剂后，周围软组织未见明显造影剂漏出。膀胱肠管瘘造影术后所见。

初步诊断

1.小肠瘘 2.膀胱恶性肿瘤 3.肺恶性肿瘤 4.原发性高血压 5.单纯性肾囊肿 6.股骨头无菌性坏死

诊断依据

1.患者10个月前因出现血尿检查发现膀胱内占位，考虑脐尿管肿瘤，在我院行手术治疗，术后病理证实膀胱肉瘤，术后行放化疗治疗。10月前在我院行胸部CT检查提示右肺占位。行肺穿刺，病理提示肺腺癌。给予放射治疗。发现主动脉弓动脉瘤病史10个月。有高血压病史6年，口服氨氯地平5mgqd治疗，血压控制较好。高脂血症病史6年，口服瑞舒伐他汀治疗。有股骨头坏死4个月，口服中药治疗。 

2.大便次数增多、尿中混杂大便样物1月余。 

3.查体：腹部平坦，腹肌不紧，腹部无压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，肝肾区扣痛（-），Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音5次/分。

4.2020-03-03CT检查报告：

1.右肺炎症治疗后；右侧胸膜增厚；2.考虑主动脉弓处动脉瘤；3.双肾囊肿。4.膀胱前壁及周围占位伴邻近耻骨受侵。2020-03-13普放检查报告：膀胱肠瘘置管术后造影：注入欧苏后下组小肠及回盲部显影，经尿管膀胱注入造影剂后，周围软组织未见明显造影剂漏出。膀胱肠管瘘造影术后所见。

鉴别诊断

1.结肠癌：可有下腹部疼痛，便秘或脓血便，多伴有明显消瘦、乏力等恶病质表现，腹部可触及包块。结肠镜检查及活检可明确诊断。 

2.肾、输尿管肿瘤：膀胱肿瘤的血尿跟肾、输尿管肿瘤的血尿相似，均可为间歇性、无痛性血尿，且可同时存在，但膀胱肿瘤90%以上单独发生。膀胱肿瘤血尿可能伴有尿路**症状或影响排尿，血尿开始或终末加重，可能有血块“腐肉”，肾、输尿管肿瘤无**症状，也不影响排尿，血尿全程均匀，亦可能有条索状或输尿管铸型血块，不含“腐肉”。一般经过B超、CT扫描、MRI扫描、尿路造影检查不难鉴别。 

3.肾结核、膀胱结核:血尿在长期尿频以后出现，终末加重、尿量少，可伴有低热、盗汗、消瘦。尿中有结核杆。膀胱结核性肉芽肿有时可误诊为肿瘤，经活检不难区别。

诊治经过

患者入院后完善辅助检查，完善术前准备工作，在全身麻醉下手术治疗，术中见腹腔内粘连，分离粘连，见距回盲部约20cm处回肠与膀胱浸润形成瘘口，周围质硬浸润，不能排除肿瘤复发或者放疗所致。决定行膀胱小肠瘘旷置、肠道转流术。将瘘口近远端回肠予以切割闭合器打断，浆肌层缝合加固断端。行近远端回肠侧侧吻合。缝合系膜裂孔。冲洗腹腔，确切止血。盆腔内置多孔橡皮引流管一根另戳口引出。关闭切口。手术经过顺利，术后补液、对症治疗。患者恢复顺利。

诊断结果

1.小肠瘘 2.膀胱恶性肿瘤 3.肺恶性肿瘤 4.原发性高血压 5.单纯性肾囊肿 6.股骨头无菌性坏死

肠瘘的治疗，首先需要明确治疗的目的，是闭合瘘管、恢复肠管的完整性和连续性，并纠正肠液外漏引起的各种身体的病理及生理改变。治疗上应该根据不同的肠瘘的类型，采取有效的营养支持，抗感染，减少肠液分泌，封堵瘘管，同时需要维持内环境稳定，促进瘘管的愈合，并进行选择性手术等综合措施，从而提高早期治愈率。有人尝试使用有效的营养支持和抗感染后，通过生长抑素与生长激素的联合应用，对肠外瘘病人进行早期的手术，这样可以提高肠瘘修补的成功率，并且大大缩短疗程。 此患者膀胱小肠瘘，且考虑有肿瘤复发转移，手术采用肠道转流手术，以起到改善患者症状的作用。