一例右侧踝关节骨折的切开复位内固定手术治疗分享

主诉

右踝外伤后疼痛3时余

现病史

患者约3个小时前，因车祸外伤致伤右踝，当即感伤处疼痛，伤后右踝不能活动、不能负重。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无头部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，查右侧踝关节三维CT示"右内外踝骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T: 36.8℃，P: 88次/分，R: 20次/分，BP: 137/86mmHg。

T:36.8℃，P:88次/分，R:20次/分，BP:137/86mmHg。

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情痛苦，被动体位，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸部无压痛。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律88次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，腹部见手术疤痕，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，  移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无外伤畸形，局部无压痛，颈部腰部活动可，骶尾部无压痛，骨盆挤压分离试验阴性。右踝肿胀，局部肿胀，右踝活动障碍，跟腱张力可，足背动脉搏动可，末梢循环良好。

辅助检查

右侧踝关节三维CT示"右内外踝骨折"

初步诊断

右侧踝关节骨折

诊断依据

患者的中老年男性，有明确的右侧踝关节外伤病史，主诉：右踝外伤后疼痛3时余，专科检查：脊柱无外伤畸形，局部无压痛，颈部腰部活动可，骶尾部无压痛，骨盆挤压分离试验阴性。右踝肿胀，局部肿胀，右踝活动障碍，跟腱张力可，足背动脉搏动可，末梢循环良好。结合辅助检查：右侧踝关节三维CT示"右内外踝骨折"故右侧踝关节骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予右下肢支具外固定，完善术前相关检查（血常规，肝肾功能，血糖，心电图，凝血功能，输血前九项等）；给予甘露醇125ml、bid消肿治疗，乳酸钠林格针500ml、qd补液治疗，相关术前检查无明显手术禁忌症，结合踝关节三维CT，右侧踝关节骨折需要手术治疗，肿胀明显好转后于入院后第5天在全麻下行右踝关节骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予以甘露醇125ml、bid消肿，头孢尼西2.0、bid预防感染（一般使用到术后24小时），复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，术后复查X片示原“右内外踝骨折”，行内固定术后，现复查片示：断端位置可，内固定器在位。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。

诊断结果

右侧踝关节骨折

患者约2017年离婚，可能所有的钱都被前妻拿走，开始出现记忆力下降，精神异常，呆滞，乱语，称人害、经常不见东西，生活基本不能自理，无法工作，无法做家务，且无人陪伴，经常偷拿别人的食物、不管有没有变质、生食还是熟食，随地大小便，家里脏臭。曾在精神科就诊，但之后一直拒绝诊治，病情持续无好转。近半年来患者上述症状加重，生活完全不能自理，不愿出门，称别人要下毒杀害他。于2020年1月19日-2月13日在我院“神经内科”住院，诊断为“1.麻痹性痴呆，2.高血压3级，3.高尿酸血症，4.乙肝表面抗原携带者”。病情好转出院。患者当天到门诊医生再次就诊，门诊医生评估患者符合“非自愿入院患者适宜性评估表第9条”，拟“非自愿情形二”收入我科。最近1月无发热，无鼻塞流涕，无发热，胃纳睡眠可。二便正常。否认**地及疫情人员接触史。