一例左下肺炎性假瘤合并糖尿病患者行胸腔镜下左肺下叶切除术的麻醉处理

主诉

发现左肺占位2月余

现病史

患者自诉2月余前行胸片提示左肺占位性病变，无发热、咳嗽、咯血，无胸闷、胸痛，无心悸、呼吸困难，无盗汗、消瘦，无尿频、尿急、尿痛，未予特殊处理，今为求诊治入院，门诊行胸部CT示：左肺下叶背段病灶，不排除肿瘤性病变可能，右肺上叶前段及左肺尖结节灶，拟"左肺占位"收入院。起病后，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体力下降，体重无明显变化。

既往史

既往有糖尿病病史，一直服用二甲双胍、阿卡波糖降糖治疗，血糖控制情况不详，否认高血压、乙肝、肺结核等病史，无输血史，无药物过敏史，无特殊嗜好，无家族遗传史。否认疫区接触史及新冠肺炎病人接触史。

查体

T: 36.9℃，P: 76次/分，R: 19次/分，BP: 127/84mmHg。

T:36.9℃，P:76次/分，R:19次/分，BP:127/84mmHg。

一般情况：发育正常 ,营养一般，面容自如，主动体位，查体合作。皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈软、气管居中。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律76次/分，律齐，未闻及心脏杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。 

专科情况：胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：胸部CT（2020-04-20 我院）示：左肺下叶背段病灶，不排除肿瘤性病变可能，右肺上叶前段及左肺尖结节灶。 入院查血脂：甘油三酯 1.99 mmol/L、总胆固醇 6.45 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇 4.65 mmol/L、载脂蛋白B 1.50 g/L、脂蛋白a 720 mg/L，血糖测定：葡萄糖 10.51 mmol/L。血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、输血全套均未见明显异常，结核抗体 阴性，糖类抗原50：糖类抗原50 17.96 U/ml，神经元特异性烯醇化酶 3.59 ug/L，癌胚抗原CEA：癌胚抗原 2.49 ng/ml。动态心电图示：窦性心律，室上性早搏，T波改变，不完全性右束支传导阻滞。左侧额部占位性病变考虑脑膜瘤可能，伴邻近颅骨内板骨质增生，脑萎缩。胸部增强CT示：左肺下叶背段病灶，考虑肿瘤性病变，右肺上叶前段小结节灶，左肺上叶尖后段纤维钙化灶。心脏彩超示：左室舒张功能减低，腹部彩超示：左肾结石，脂肪肝。

初步诊断

1.左下肺占位；2.糖尿病

诊断依据

1.女患，58岁，发现左肺占位2月余。

2.既往有糖尿病病史，一直服用二甲双胍、阿卡波糖降糖治疗，血糖控制情况不详；

3.查体：体温36.9℃，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血 压127/84mmHg。一般情况：发育正常 ,营养一般，面容自如，主动**，查体合作。皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。双侧瞳孔等圆等大，对光反射存在。颈软、气管居中。胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律76次/分，律齐，未闻及心脏杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，脊柱四肢未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。

4.门诊及院外重要检查结果：胸部CT（2020-04-20 我院）示：左肺下叶背段病灶，不排除肿瘤性病变可能，右肺上叶前段及左肺尖结节灶。综上，临床诊断成立，最终诊断依赖病理切片诊断。

鉴别诊断

需排除肺结核等病变。本例无结核病史，X线可排除之。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善相关检查（血常规、生化、凝血功能、输血全套、心电图、胸部增强CT、头颅CT，彩超等）； 

2.行抗炎及对症治疗，监测并控制血糖。

3. 待结果回报后作进一步处理。

4.必要时手术治疗。 排除新冠肺炎后，完善检查，诊断明确，患者及家属要求微创手术——胸腔镜下左肺下叶切除术。 麻醉前访视：调控血糖值，使用皮下泵调控血糖值，使之接近正常偏高值。 麻醉简要经过：患者在支气管全麻下行胸腔镜下左肺下叶切除术+系统淋巴结清扫术。入室监测IBP，HR，RR，SPO2等，快速静脉诱导，经口明视支气管插入（F37）右支气管，纤维喉镜下对位准确后接麻醉机行控制呼吸，术中超声引导下行右颈内静脉穿刺置管，吸入七氟烷，静脉泵注丙泊酚**维持麻醉，术中平顺，单肺通气氧合好，术毕拔管送ICU继续监护治疗。 手术简要经过：麻醉成功后，病人取右侧卧位，充分显露术野，常规消毒铺巾，并清点纱布、器械计数，取腋前线第5、6肋间长约3.5cm切口，依次切开皮肤、皮下组织、肌层逐层进胸，探查见左下肺背段有一约2*2.0cm大小肿瘤组织，未侵及胸膜，左侧肺尖于胸壁少许粘连，余肺组织、心包、膈肌等未见明显异常，术中诊断：右下肺肿瘤，遂拟行左下肺叶切除+系统淋巴结清扫术，取腋中线第8肋间长约1.5cm切口作观察孔，术中游离下肺韧带及纵膈胸膜，解剖下肺静脉、下肺动脉、左下叶支气管，清除肺动脉根部、下肺韧带、隆突下、肺门周围、叶间脂肪及淋巴结组织，以一次性腔内切割缝合器30#、hemolock夹分别结扎并切断下肺静脉，下肺动脉基底段及背段分支，吸痰、鼓肺并确认无误后，切断左下叶支气管，取出左下肺组织，创面止血，大量温生理盐水反复冲洗胸腔，检查支气管吻合口及肺组织无明显漏气，胸腔无明显出血，清点纱布、器械无误后，置下胸腔置胸管1根自胸壁切口引出，并逐层缝合关闭胸壁各层组织，术中失血量600ml，术中为补充红细胞及凝血因子，输注AB型去白细胞悬浮红细胞2.0U，同型血浆200ml，手术顺利，标本送病检，术后病人送ICU监护治疗。密切观察患者生命体征，氧饱和度，胸部切口及引流情况，予抗炎（头孢替唑钠2g静滴q12h）、补液，脏器功能维护（护肝：还原型谷胱甘肽1.8静滴；护胃：泮托拉唑40mg静滴）、止血（白眉蛇毒血凝酶5KU泵注）营养支持（复方氨基酸250ml静滴；胸腺肽120mg静滴）及对症（调控血糖）治疗。 术后7天痊愈出院。

诊断结果

1.左下肺炎性假瘤；2.2型糖尿病

患者约2017年离婚，可能所有的钱都被前妻拿走，开始出现记忆力下降，精神异常，呆滞，乱语，称人害、经常不见东西，生活基本不能自理，无法工作，无法做家务，且无人陪伴，经常偷拿别人的食物、不管有没有变质、生食还是熟食，随地大小便，家里脏臭。曾在精神科就诊，但之后一直拒绝诊治，病情持续无好转。近半年来患者上述症状加重，生活完全不能自理，不愿出门，称别人要下毒杀害他。于2020年1月19日-2月13日在我院“神经内科”住院，诊断为“1.麻痹性痴呆，2.高血压3级，3.高尿酸血症，4.乙肝表面抗原携带者”。病情好转出院。患者当天到门诊医生再次就诊，门诊医生评估患者符合“非自愿入院患者适宜性评估表第9条”，拟“非自愿情形二”收入我科。最近1月无发热，无鼻塞流涕，无发热，胃纳睡眠可。二便正常。否认**地及疫情人员接触史。