后腹腔镜下左肾囊肿去顶术1例

主诉

主诉：发现左肾囊肿2年，左侧腰胀痛1月

现病史

缘于入院前2年患者无明显出现左侧腰腹痛痛，泌尿系彩超示：左肾囊肿，无肉眼血尿，无尿频尿急尿痛，未接受任何治疗，近1月来患者腰部胀痛明显。患者此次为求彻底诊治遂来我院，门诊以“左肾囊肿”收入我科住院治疗。患者发病以来精神可，无心慌气短，无明显消瘦及乏力。自发病以来，神志：清，精神：可，情志：调，无恶寒无发热，食：不思饮食，睡眠：正常，无尿频、尿急、尿痛，尿量：正常。

既往史

既往冠心病史6年余；高血压病史15年余；糖尿病史15年余；脑梗塞病史10年余；十二指肠溃疡病史1年余；否认肝炎、结核、伤寒、疗疾等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认药物、食物过敏史。

查体

T: 36.4℃，P: 80次/分，R: 24次/分，BP: 140/80mmHg。

T:36.4℃，P:80次/分，R:24次/分，BP:140/80mmHg。

体温36.4℃脉搏80次/分呼吸24次/分血压140/85mmHg 一般情况：发育正常，营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律80次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。 **及外生殖器：正常。肛门及外生殖器部位 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌胖反射正常，肽三头肌腱反射正常，膝腱反射正常双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况： 双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区压痛叩击痛阳性，右肾区及双侧输尿管走行区未见明显异常。耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常

辅助检查

影像检查（--)(泌尿系B超）:左肾囊肿（7.9*7.9cm)。 入院后 检验（--)生化全项（20190315):★葡萄糖8.63↑mmol/L,糖化血清蛋白 2.58丨mmo1/L,血型鉴定（20190315):AB0血型B型，RhD血型阳性（+),糖化血红蛋白测定色谱法（20190315):★糖化血红蛋白8.4↑，血常规、凝血、尿常规、感染未见明显异常。 影像检查（--)心脏彩超：主动脉瓣反流，左室舒张功能减低。双下肢血管彩 超：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成；泌尿系彩超：左肾囊肿，前列腺增生；胸部下腹部CT:双肺少许索条；双肺散在结节；双肺局限性肺气肿；纵膈及肺门钙化淋巴结；胆囊结石；左肾囊肿；请结合临床其他检查。 心电图：1、窦性心律2、I度房室传导阻滞3、异常Q波（V1~V3)4、T波改变（I、aVL、V4~V6导联倒置，请结合临床）

初步诊断

1.左肾囊肿；2.冠心病；3.高血压；4.糖尿病；5.脑梗塞；6.十二指肠溃疡

诊断依据

1.患者中年男性，慢性病程。 

2.病史：发现左肾囊肿2年，左侧腰胀痛1月。 

3.体征：左肾区及输尿管走行区压痛叩击痛阳性。 

4.辅助检查：(泌尿系B超）:左肾囊肿（7.9*7.9cm)。

鉴别诊断

1.右肾癌，常见症状为无痛性血尿，肿块，腰部疼痛不适。CT可见肾内占位性病变，确诊需病理证实。 

2.右肾错构瘤，是肾脏较为常见的良性肿瘤，可表现有腰痛、腹部包块、血尿和尿路**症状。CT发现瘤体内脂肪组织是诊断错构瘤的主要证据。 

3.右肾结核表现为尿频、尿急尿痛等膀胱**症状，泌尿系造影可见肾脏结构改变，尿检找到结核杆菌具有决定意义。

诊治经过

麻醉方式：静吸复合全麻 手术方式：后腹腔镜下右肾囊肿去顶术 手术简要经过：患者入手术室，麻醉成功后取右侧卧位，常规消毒铺无菌巾单。于左侧腋中线骼前上棘上2cm取横切口长约2cm,置入自制气囊，注入气体600m1扩张腹膜后间隙，5分钟后将气放出。置入12mmTrocar并进镜，直视下分别于右侧肋缘下腋后线和腋前线置入12mmTrocar以及5mmTrocar。显露腰大肌，沿腰大肌向上游离，于肾上部打开肾周筋膜和脂肪囊。术中见左肾上部靠背侧有一大小约8cm*7cm囊性肿物，应用超声止血刀将肿物与周围组织完全游离，以超声刀于肿物中央将囊壁刺破，以吸引器将囊液吸净，为淡黄色清亮液体，提起囊壁，应用超声止血刀距离肾脏实质5mm处将囊壁环形切除并取出体外，彻底止血后，术后处理措施：术后给予抗炎、补液、止血等对症治疗 术后应当特别注意观察的事项：生命体征，尿管引流颜色及量，肾周引流管引流颜色及量

诊断结果

1.左肾囊肿；2.冠心病；3.高血压；4.糖尿病；5.脑梗塞；6.十二指肠溃疡

患者约2017年离婚，可能所有的钱都被前妻拿走，开始出现记忆力下降，精神异常，呆滞，乱语，称人害、经常不见东西，生活基本不能自理，无法工作，无法做家务，且无人陪伴，经常偷拿别人的食物、不管有没有变质、生食还是熟食，随地大小便，家里脏臭。曾在精神科就诊，但之后一直拒绝诊治，病情持续无好转。近半年来患者上述症状加重，生活完全不能自理，不愿出门，称别人要下毒杀害他。于2020年1月19日-2月13日在我院“神经内科”住院，诊断为“1.麻痹性痴呆，2.高血压3级，3.高尿酸血症，4.乙肝表面抗原携带者”。病情好转出院。患者当天到门诊医生再次就诊，门诊医生评估患者符合“非自愿入院患者适宜性评估表第9条”，拟“非自愿情形二”收入我科。最近1月无发热，无鼻塞流涕，无发热，胃纳睡眠可。二便正常。否认**地及疫情人员接触史。