一例左侧睾丸溃疡出血并睾丸鞘膜积血双肺肺气肿TP携带者的麻醉处理

主诉

左侧阴囊肿大二年余

现病史

患者自诉二年余前无意中发现左侧阴囊稍肿大，无触痛，活动后感坠胀不适，平卧休息时无变化，不伴尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无腹痛及发热，未作任何处理，近二月余阴囊肿大明显增加，感胀痛不适，我院门诊阴囊彩超提示“左侧阴囊内囊性结构”，建议手术治疗。遂门诊以“左阴囊内囊性包块”收入院。病程中，患者精神、睡眠、食欲尚可，大小便如常，体力无明显变化。

既往史

平素体健，既往有肺气肿病史，否认高血压、糖尿病及心脏病等病史，否认肝炎、结核以及药物过敏史。

查体

T: 36.2℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP: 120/70mmHg。

神志清楚，急性病容，自动**，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻喉无异常，颈软，颈静脉无怒张，胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。左侧阴囊明显肿大，无触痛，阴囊整体约15*10cm大小，呈球形，质较硬，左侧睾丸附睾不易扪及，透光试验(±)，右侧睾丸可触及。脊柱无畸形，四肢活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：左侧阴囊明显肿大，无触痛，阴囊整体约15*10cm大小，呈球形，质较硬，左侧睾丸附睾不易扪及，透光试验(±)，右侧睾丸可触及。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：2020-04-20我院门诊阴囊彩超提示：左侧阴囊内囊性结构，建议进一步检查，左侧睾丸体积稍大，右侧附睾头囊肿。 入院后行胸部CT平扫提示：左下肺钙化灶，双肺肺气肿。心电图示：窦性心律，ST-T改变。心脏彩超示：左室舒张功能减低，EF 64%；双侧颈动脉声像图未见明显异常；双下肢深静脉可显示段血流通畅 肝功能异常，TP抗体阳性。 余结果大致正常，见涂片。

初步诊断

左侧睾丸鞘膜积液可能 双肺肺气肿；肝功能异常；TP携带者

诊断依据

1.老年男性，69岁，既往有肺气肿病史；

2.左侧阴囊肿大二年余；

3.PE：左侧阴囊明显肿大，无触痛，阴囊整体约15*10cm大小，呈球形，质较硬，左侧睾丸附睾不易扪及，透光试验(±)，右侧睾丸可触及。

4.我院门诊阴囊彩超提示诊断。

5.确诊赖于最终组织切片病检结果。

鉴别诊断

1.腹股沟斜疝：有阴囊肿物，但平卧位肿块可还纳。不透光。咳嗽时有冲击感。叩诊呈鼓音，可闻及肠鸣音。能扪清睾丸及附睾。肿块上方扪不清精索，但腹股沟皮下环增大。 

2.精索囊肿：阴囊内有囊性肿物，但常位于睾丸后上方，与附睾上极相连。一般体积较小。睾丸可清楚扪及。穿刺囊肿液呈乳白色，镜检时内含**。

诊治经过

诊疗计划：

1.完善术前相关检查（血尿、生化、凝血及心电图、胸部CT等）；

2.暂不作治疗；择期手术（睾丸鞘膜翻转缝合术）。 排除新冠肺炎后，入院完善相关检查，患者有肺气肿病史，肝功能轻度异常，TP抗体阳性，无腰椎疾病及腰椎间盘突出症，麻醉选择椎管内麻醉。 麻醉经过：入室开放静脉，监测NIBP SPO2 HR RR，取L3-4穿刺，成功后腰麻，注入0.5%左布3ml，向头置管3cm备用，术中平顺，术毕拔除硬膜外导管安返病房。 

手术经过：

1.患者麻醉成功后取仰卧位，常规手术野消毒铺巾；

2.取阴囊左侧横切口长约5cm，依次切开皮肤、肉膜、精索筋膜，打开睾丸鞘膜，放出褐红色血性液体约500ml，将睾丸精索翻转出囊外，检查发现睾丸腔内慢性炎症，睾丸一处溃疡出血，术中诊断左侧睾丸鞘膜积血，告知患者家属术中发现，更改手术方式为：左侧睾丸+鞘膜切除术。

3.分离睾丸脏层筋膜，依次钳夹、剪断并结扎血管组织等，分离精索各内容物，分别剪断结扎，将精索残留段还纳。清理出血点，阴囊底部留置引流条，清点器械无误，逐层缝合阴囊切口。术毕留置导尿。 术后给予止血（白眉蛇毒血凝酶2KU静滴，qd）抗炎（头孢西丁钠2g静滴，q12h）及对症治疗等，术后7天痊愈出院。

诊断结果

左侧睾丸溃疡出血并睾丸鞘膜积血；双肺肺气肿；肝功能异常；TP携带者

1.这是一左睾丸溃疡出血并睾丸鞘膜积血合并双肺肺气肿肝功能异常TP携带者的麻醉病例。 

2.老年男性患者，既往有肺气肿病史，因左阴囊包块入院，排除新冠肺炎后，辅检查出肝功能异常梅毒抗体阳性。无腰椎间盘突出症病史。患者无病毒性肝炎，肝功能轻度异常，未护肝治疗。 3.麻醉选择以椎管内麻醉首选，因患者双肺肺气肿，肝功能轻度异常且TP抗体阳性，全麻相对风险值较高，故本例选择椎管内麻醉。 

4.本例术中发现睾丸腔内慢性炎症，睾丸一处溃疡出血，和患者及家属紧急沟通后更改手术方式，即由睾丸鞘膜翻转缝合术改为左侧睾丸+鞘膜切除术，麻醉方式不变。术后抗炎止血后恢复良好。

5.本例需注意沟通时保护患者个人隐私。