罕见腹腔脓肿穿透腹壁的诊治

主诉

发现右侧腹壁肿物伴腹痛、腹胀7天。

现病史

患者诉7天前无明确诱因发现右侧腹壁一质软肿物，约“鸡蛋”大小，疼痛剧烈，伴腹痛、腹胀，停止排便，无寒颤、高热，自行口服“阿莫西林”治疗，无明显好转，肿物进行性增大，3天前经当地医院检查，诊断为“腹壁脓肿”，予以穿刺抽出恶臭脓性液体约2000毫升，并予输液治疗（药名及剂量不详），无好转，患者饮食差，仍无发热，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、乏力，为求诊治而来我院，门诊以"腹壁脓肿"收入院。

既往史

既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.2℃，P: 86次/分，R: 20次/分，BP: 120/80mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，查体合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄染，皮肤弹性正常，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中膈无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 86/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱无畸形，双上肢关节活动正常。双下肢肌力0级，肌张力下降，膝腱反射、跟腱反射消失，痛温觉消失，病理反射未引出。外科情况：腹略膨隆，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动波，右上腹壁可见一约6*5cm大小肿物，皮肤充血，可见点状穿刺口结痂，边界清楚，质软，触痛，活动度差，波动感阳性，全腹压痛，右上腹为重，反跳痛可疑，无肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性，肠鸣音弱，3-4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

CT：胸部CT平扫未见明显异常，肝脏形态、大小正常，边缘光滑，肝实质密度均匀，胆囊不大，其内见阳性结石影。肝内外胆管未见明显扩张，右腹部巨大团块影，内见高密度影，局部突出腹壁外。诊断：胆囊结石，右腹部巨大团块影。血常规：白细胞：18.33*10^9/L，中性粒细胞数：16.51*10^9/L，中性细胞比率：90.1%，红细胞：3.54*10^12/L，血红蛋白：85g/L，红细胞压积：28.7%。C反应蛋白：269.57mg/L。

初步诊断

1.腹腔脓肿 2. 胆囊结石3.贫血

诊断依据

1.中老年女性，急性病程； 

2. 者诉发现右侧腹壁一质软肿物，疼痛剧烈，伴腹痛、腹胀，停止排便，无寒颤、高热，穿刺抽出恶臭脓性液体约2000毫升； 

3.查体：右上腹见一约6*5cm大小肿物，皮肤充血，可见点状穿刺口结痂，边界清楚，质软，触痛，活动度差，波动感阳性，全腹压痛，右上腹为重，反跳痛可疑，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，肠鸣音弱，3-4次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.CT：胸部CT平扫未见明显异常，胆囊结石，右腹部巨大团块影。血常规：白细胞：18.33*10^9/L，血红蛋白：85g/L，C反应蛋白：269.57mg/L。

鉴别诊断

病史明确，穿刺抽出恶臭脓性液体2000毫升，CT明确诊断，无需鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，无手术禁忌，行脓肿切开引流术，术中引流淡黄色恶臭脓性液体1200毫升，术后考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次；甲硝唑注射液250毫升，静点日二次。每日切口换药，治疗30天，痊愈出院。

诊断结果

1.腹腔脓肿 2. 胆囊结石3.贫血

1.腹腔脓肿，多继发于腹部手术或者腹腔内感染，分为膈下脓肿，盆腔脓肿，肠间脓肿。膈下脓肿，多表现为腹痛，寒颤、高热，多为弛张热，少数表现为稽留热，同时伴有食欲下降，乏力，严重患者出现低血压、休克。腹部检查肝浊音界抬高，肝区叩击痛，右侧肺底呼吸音减弱或者消失，可伴有右侧胸腔积液。如果脓肿破溃，表现为急腹症的症状，全腹剧痛，寒颤、高热，查体全腹压痛，反跳痛，肌紧张，甚至板状腹。 

2.本例患者无腹部手术及腹腔感染病史，主要表现为腹部疼痛，后期出现腹胀，系由于脓肿形成导致。无寒颤、高热等毒血症临床表现，与患者贫血，机体抵抗力下降，对炎症反应能力下降有关。脓肿已经局限，故无腹部反跳痛、肌紧张等腹膜炎表现，并且无呼吸音减弱及胸腔积液改变。脓肿未向腹腔破溃，而穿破腹壁，实属罕见，考虑中老年女性，腹壁薄弱，营养欠佳，腹壁抵抗力低下导致。首次发病后治疗予脓肿穿刺，但脓腔较大，脓液残留，导致治疗无效。来我院后直接选择脓肿切开引流，术后大量应用广谱抗菌素，加强切口换药，病情逐渐缓解。 

3.在以后的腹腔脓肿治疗中，早期大剂量应用广谱抗菌素，小的脓肿可能会自动吸收，当脓肿扩大，可以选择穿刺引流，如果有脓液残留，积极行切开引流术，因为此时脓肿自行吸收可能性极小。如果形成慢性脓肿，给下一步治疗带来困难，必要时在手术治疗基础上，做脓液细菌培养及药敏试验，根据结果选择药物治疗，效果会更佳。