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梗阻性难产、先兆子宫破裂的处理措施

张素菊主治医师

已发布50篇病例|已获345823阅读

摘要

【基本信息】女、31岁、农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.持续性枕横位难产,2.先兆子宫破裂,3.孕2产1孕39周剖宫产,4.24小时内入产程的胎膜早破,5.妊娠期糖尿病,6.单胎活产

【治疗方案】椎管内麻下行子宫下段剖宫产术

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】椎管内麻下行子宫下段剖宫产术

【病案介绍】

主诉

孕9月余,下腹阵发性胀痛、阴道流水样液2小时余

现病史

诉平素月经规律,末次月经2019-07-05,预产期:2020-04-12,停经6周左右出现轻微恶心、厌食、嗜睡、乏力、嗜酸等早孕反应。孕早期有感冒病史,无高热经过,未服用任何药物治疗。孕期否认有毒物质、X线、CT等有害放射线接触史,无头晕、眼花、视物模糊、下肢抽搐等不适。孕12周建卡产检,初诊血压为91/64mmHg,建卡时查血尿常规、肾功能、电解质、G6PD、优生五项、乙肝两对半、血三检、心电图、血糖等正常。产前筛查示低危,地中海贫血筛查阴性、B超查胎儿NT1.7mm。孕22周胎儿大排畸四维B超检查未见异常结果。孕28周行OGTT检查:4.5-10.1-6.2mmol/L考虑“妊娠期糖尿病”,予控制饮食。孕20周自觉胎动并活跃至今,孕期无双下肢水肿。孕34周B超复查一次提示脐带绕颈,其他无异常。今日00:10时左右开始出现下腹胀痛,阵发性,无规律,少量**流水样液,色淡黄,无**流血,因腹部阵痛变频繁自觉临产而到我院就诊,急诊于02时40分拟“先兆临产”收入院。入院时一般情况:神清,精神好,有腹部阵痛,少量阴道流水样液,无出血,胎动存。

既往史

既往体健,否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”史。否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史,否认有重大外伤、中毒、输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。

个人史

出生生长于原籍,未到过流行病区,居住环境可,无不良生活嗜好。
月经及婚育史:月经初潮12岁,行经5天,周期2天,量中,色暗红,无痛经,末次月经2019年07月05日,已婚,孕1产0,人流1次,爱人体健。  

查体

T: 37℃,P: 92次/分,R: 20次/分,BP: 112/72mmHg。

一般情况:神志清,精神好,言语清晰,对答应题,自动体位,查体配合。
皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏,皮肤弹性好。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官:头颅外观无畸形,双眼睑无水肿,眼球活动正常,巩膜无黄染,双侧瞳孔直径等大,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道正常,乳突无压痛。鼻翼无扇动,通气畅,嗅觉无异常,鼻窦区无压痛。口角无歪斜,口唇无紫绀,伸舌居中。双扁桃体无肿大,无咽部充血。
颈部:颈无强直,两侧对称,无颈静脉怒张,未见动脉异常搏动。气管居中,甲状腺无肿大,无结节、 触痛,未闻及血管杂音。
胸部:胸廓:外形无畸形,两侧对称。双侧胸部对称等大,乳头无凹陷、无皲裂,两乳质软,无压痛,皮温正常,肋间隙正常。胸壁无静脉曲张。运动正常,局部无压痛。
肺脏:呼吸运动两侧一致,呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等,语颤一致,无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。
心脏:心尖搏动波动范围正常。心前区无抬举样搏动。未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界 无扩大。HR92次/分,未闻及早搏,心音尚有力,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。
周围血管:无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉,动脉无异常搏动。
腹部:下腹增大隆起,腹壁未见静脉曲张,无肠型、蠕动波。全腹无压痛,肝脾触诊未及肿大,肝颈静脉回流征阴性。肝肾区无叩痛。肠鸣音正常,未闻及气过水声及血管杂音。未做肛查。
脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲,各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形,关节活动自如,关节无红肿,下肢无静脉曲张,无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。
神经系统:四肢肌力及肌张力正常。生理反射正常、病理反射未引出。
专科情况:子宫增大,宫高29cm,、腹围91cm、单胎头位,先露已入盆,有不规律宫缩,宫缩持续15~20秒,间歇5~15分钟不等。胎心音132次/分,有力。骨盆外测量各径线分别为(测量单位cm):髂棘间径22(23~26)-髂嵴间径25(25~28)-骶耻外径18(18~20)-坐骨结节间径8.5(8.5~9.5)。阴查:宫颈管已消,质软,居中,宫口未开,但可容受1指,胎儿头先露,S-3,宫口可见有少量活动性流淡黄色水样液,石蕊试纸检测变蓝,示胎膜已破,骨盆内测量大致正常。

辅助检查

2020-04-05急诊查快速随机血糖:6.5mmol/L。

【诊治过程】

初步诊断

1.孕2产0孕39周头位先兆临产
2.胎膜早破
3.妊娠期糖尿病

诊断依据

1.孕9月余,下腹阵发性胀痛、阴道流水样液2小时余入院。 

2.既往月经周期正常,末次月经2019年07月05日,孕1产0,人流1次。 

3.有不规律子宫收缩、有胎膜破流羊水表现,查体胎心律正常,阴查:宫颈管已经消、宫口未开,可见宫颈口有羊水流出,石蕊试纸检流出液体时变蓝色。 

4.孕28周时行OGTT试验,糖后1小时血糖值为10.1mmol/L(正常值小于10)

鉴别诊断

1.先兆临产症状体征明显,无需要与他病鉴别。 

2.胎膜早破应与尿失禁,阴道分泌物增多鉴别。阴道分泌物增多可发生在孕足月临产前,但通常为较粘稠的性质,非持续性流出的状态,阴检可以鉴别。尿失禁,通常发生在腹腔压力增大,向下用力等状态下,为一过性流水的表现,阴道内液体石蕊试纸检测通常不会变蓝。

诊治经过

1.入院后予完善相关检查,血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能等无特殊,其他检查无当前**分娩的禁忌,予阴道试产。胎心监护判断胎儿反应、监测宫缩以及产程进展情况,并进行母乳喂养知识宣教。 

2.观察产程进展,于入院当天上午08时开始有规律宫缩,宫口开大1cm,先露S-3,于09时30分阴检宫口开大1cm,宫颈四周紧箍,予**注射液宫颈湿敷以软化宫颈,促进扩张;于10时30分阴检宫口开大仍为1cm,先露S-3,宫缩过强、过频,宫缩持续约1分钟,间歇时间约1分30秒至2分,子宫下段有压痛感,宫缩时产妇诉子宫下段剧痛难忍。因子宫口扩张停滞,胎头无明显下降,强直性子宫收缩,考虑有头盆不称、先兆子宫破裂可能,继续试产可能会导致子宫破裂、胎儿窘迫等危险发生,孕妇及家人要求剖宫产。 

3.予11:10在椎管内麻下行子宫下段剖宫产术。取腹部耻上横切口入腹,见子宫下段菲薄,无明显病理缩复环形成,取子宫下段横切口。术中见羊水清,量约400ml,胎儿为枕左横位,紧贴盆壁,脐带绕颈1周。胎儿安全娩出后宫体注射缩宫素20U,子宫下段注射益母草注射液2ml,胎盘胎膜完整取出,查无异常。之后子宫下段收缩差,出血多,予卡贝缩宫素注射液1m宫体注射,米索前列醇片0.4mg子宫下段放置后子宫收缩恢复,出血减少。术中总出血量约500ml。1号可吸收线缝合子宫切口,内层连续缝合,外层褥式连续缝合。 

4.术后予头孢哌酮舒巴坦粉针剂静滴预防感染治疗,予缩宫素注射液静滴及益母草注射液肌注促进子宫收缩,予复方氨基酸注射液、转化糖电解质注射液、脂溶性维生素(2)粉针静滴补足液体量及能量。并予双乳通经活络及其它推拿治疗以促进乳汁分泌,予中药足浴促进下肢血液循环、预防下肢静脉血栓形成。并予术口光照治疗,促进术口愈合。 

5.术后第五天伤口愈合良好,无乳汁淤积,术后无发热,恶露量正常,予出院。


诊断结果

1.持续性枕横位难产,2.先兆子宫破裂,3.孕2产1孕39周剖宫产,4.24小时内入产程的胎膜早破,5.妊娠期糖尿病,6.单胎活产。

【分析总结】

1.胎膜早破发生在临产前,可导致产妇、胎儿、新生儿的风险明显增加。胎位异常、头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆入口衔接,盆腔空虚而使前羊水囊所致压力不均,是引起胎膜早破的原因之一,本病例存在枕横位头盆不称。 

2.子宫先兆破裂见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇,典型状态下可见有病理性缩复环形成、下腹部压痛、胎心律改变以及血尿四个征象,本病例有头盆不称,第一产程停滞,出现强直宫缩,有子宫下段处腹部压痛,虽然无胎心律异常改变,无血尿,术中可见子宫下段菲薄,仍诊断先兆子宫破裂。 

3.OGTT试验:空腹-糖后1小时-2小时血糖值分别是小于5.1-10.0-8.5(mmol/L),孕期检查时糖后1小时检测值为10.1,故诊断妊娠期糖尿病,轻症时控制饮食即可。


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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】