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意识不清二十多年的癫痫性情感障碍病历报道

肖攀攀主任医师

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摘要

【基本信息】女、29岁、无业

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.癫痫性情感障碍 2.口腔感染 3.高尿酸血症

【治疗方案】予奥卡西平(max 2.1g/d)抗癫痫治疗,碳酸锂(max 1.2g/d)联合利培酮(max 6mg/d)稳定情绪等对症治疗

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】癫痫性情感障碍

【病案介绍】

主诉

意识不清23年,脾气差、冲动16年,复发1月

现病史

患者23年前无明显诱因反复出现双眼上翻、口唇青紫、脸色发绀、四肢僵硬,呼之不应,持续数秒可缓解,无四肢抽搐、口吐白沫、舌咬伤、小便失禁等,每天均有发作,白天在行走过程中或夜晚睡眠时均有发作,6-7次/天,间歇期正常,曾至广东省人民医院就诊,诊断“癫痫”,口服“硝基安定”、“得理多”、“丙戊酸钠片”等药物治疗,发作较前减少,3-4次/月。16年前患者开始出现易激惹,脾气大,极易于他人出现矛盾,并有冲动行为,多次因发脾气、冲动而用锐器割自己左手前臂,多次至“东莞新涌医院”就诊并住院治疗,诊断“1.癫痫;2.癫痫性精神病”,予“碳酸锂、奥卡西平、拉莫三嗪、利培酮、**”等药物治疗,2014年9月患者住院期间与病友发生矛盾而打架,保护性约束期间强行挣脱而损伤右手腕部,局部疼痛明显,活动无受限。当月19日患者因与母亲闹矛盾再次拿锐器割伤左手至流血,至当地医院缝合、包扎伤口。后于2014-9-19至2014-10-22在我院神经科及情感科住院治疗,诊断为“1.癫痫性精神病 2.癫痫”,予“丙戊酸钠、拉莫三嗪、利培酮、**、西酞普兰”等药物治疗后好转出院。出院后患者坚持服药,白天疲倦,睡眠时间较多,生活基本自理,无发作性意识不清,常要求外出找工作。少有笑容,兴趣下降,动作较慢。2014年11月前出现脾气暴躁,常要家人满足其要求,不顺其意则威胁要割自己的手。冲动行为常在傍晚五六点时发生。患者在姨妈家聚餐时突然掀翻餐桌上的饭菜,被姨丈教训后患者冲动以玻璃割伤左手腕,在当地医院缝针处理后患者反复在冲动发作时拆开伤口,扯开缝线而导致伤口不能如期愈合。在家不时发脾气骂人,发脾气时要擦上受伤的手,要跑到楼顶,家人阻止时踢打家人。家属携其至于2014-12-19至2015-02-10号于我院住院治疗,诊断为“1.癫痫性精神病 2.癫痫”,予“碳酸锂、利培酮、**、奥卡西平”等药物治疗后好转出院。出院后规律服药,门诊定期复诊,病情控制可,生活可自理,懒散,不能做家务。1月前患者出现脾气差,常因为一点小事发脾气,不满足其要求就大声吵闹,反复诉要求外出工作,计划增多,说大话,话题转换快,要去做手工,要求减肥,要求赶紧住院治好自己的病后就可以挣大钱。饮食增多,曾一周花费1000余元购买食物。家属觉其病情复发,在家属陪同下来我院治疗,门诊拟“癫痫所致精神和行为障碍”以自愿住院收入院。近1个月来无发热、抽搐发作,无精神活性物质摄入史,睡眠可,饮食增多,近2个月体重增加约20斤。

既往史

患者2岁时曾出现高烧,具体不详。破伤风疫苗过敏。2019年9月于外院诊断“中度脂肪肝”,当时未予治疗。否认头颅外伤史,否认手术史,否认性病史,否认传染病史,否认输血史,预防接种史规范。
个人史:胞2生2。生长发育可。初中毕业,自幼学习成绩差,性格内向、敏感、自卑,人际关系差。
家族史:家族中一个表姐曾出现精神异常,具体不详。

查体

T: 36.8℃,P: 98次/分,R: 18次/分,BP: 117/66mmHg。

患者2岁时曾出现高烧,具体不详。破伤风疫苗过敏。2019年9月于外院诊断“中度脂肪肝”,当时未予治疗。否认头颅外伤史,否认手术史,否认性病史,否认传染病史,否认输血史,预防接种史规范。
个人史:胞2生2。生长发育可。初中毕业,自幼学习成绩差,性格内向、敏感、自卑,人际关系差。
家族史:家族中一个表姐曾出现精神异常,具体不详。

辅助检查

糖四+风三+肝代2+离七+心血管+肝酶+脂八+肾六+肝代1:超敏C-反应蛋白 18.17 ↑mg/L,抗链球菌溶血素O 475 ↑IU/ml,C-反应蛋白 16.60 ↑mg/L,载脂蛋白A1 0.88 ↓g/L,高密度脂蛋白胆固醇 0.84 ↓mmol/L,尿酸 509 ↑umol/L,β2-微球蛋白 3.96 ↑mg/L,尿素 2.11 ↓mmol/L,5′核苷酸酶 10.3 ↑U/L,白蛋白 34.9 ↓g/L,总胆汁酸 16.7 ↑umol/L,甘胆酸 5.6 ↑ug/ml,a-L-岩藻糖苷酶 47.0 ↑U/L,r-谷氨酰基转移酶 144 ↑U/L,血常规五分类:中性粒细胞百分比 76.1 ↑%,平均血红蛋白浓度 318 ↓g/L,平均血红蛋白含量 31.1 ↑pg,红细胞平均体积 97.8 ↑fL,红细胞压积 31.9 ↓%,血红蛋白 102 ↓g/L,红细胞 3.26 ↓×10^12/L。
凝血六项:血浆纤维蛋白原 4.2 ↑g/L,
滥用筛查2+尿液组合+滥用筛查1+尿妊娠实验:尿苯二氮卓 阳性 ↑,
两对半-化学发光:乙肝表面抗体 阳性(+)88.26 ↑mIU/ml,
甲七+性七:血清泌乳素 2201.20 ↑mIU/L,血清硫酸脱氢表雄酮 3.05 ↓umol/L,游离甲状腺素 8.03 ↓pmol/L,甲状腺素 44.74 ↓nmol/L,总三碘甲状腺原氨酸 0.80 ↓nmol/L。

梅毒二项未见明显异常。

【诊治过程】

初步诊断

癫痫性情感障碍

诊断依据

患者为青年女性,慢性波动性病程,自幼存在癫痫发作,近11年出现性格、情绪改变下并发冲动伤人自伤行为。既往于我院多次住院治疗,诊断“癫痫性情感障碍”,药物治疗有效。精神检查主要表现情绪不稳。综合考虑,根据ICD-10诊断标准,考虑诊断:癫痫所致情感障碍。

鉴别诊断

1.双相情感障碍:支持点:存在情绪不稳定的表现,目前存在抑郁相关的症状;不支持点:患者情绪不稳定出现的癫痫发作多年的基础上;结论:排除。 

2.精神分裂症:支持点:存在行为异常、脾气暴躁的表现;支持点:患者精神异常出现的癫痫发作多年的基础上;结论:排除。

诊治经过

入院后短期静滴**注射液及口服**片镇静及抗焦虑,予奥卡西平(max 2.1g/d)抗癫痫治疗,碳酸锂(max 1.2g/d)联合利培酮(max 6mg/d)稳定情绪,考虑患者焦虑明显、体型肥胖,予超说明书使用舍曲林400mg/d抗抑郁治疗。患者住院期间曾有划伤左前臂,伤口部分已愈合。住院期间曾请我院内科会诊哮喘,建议必要时予自备简易呼吸机辅助通气。出院情况:患者饮食可,睡眠欠佳,间中有早醒,二便未见明显异常。查体:左前臂长约3cm横形伤口,有渗血,左侧手臂多处长约1cm陈旧性瘢痕。精神检查:意识清,接触主动,对答切题,未引出明确幻觉妄想;情绪稍焦虑,诉腰痛、大腿疼痛,要求出院看全科医生,间中有挠抓左前臂伤口行为,言语安抚可停止;自知力不全,主动求治,但对症状认识不深刻。

诊断结果

1.癫痫性情感障碍
2.口腔感染
3.高尿酸血症

【分析总结】

患者青年女性,慢性反复性病程,自幼存在癫痫发作,近11年出现性格、情绪改变并发冲动伤人自伤行为。既往于我院多次住院治疗,诊断“癫痫性情感障碍”,药物治疗有效。精神检查主要表现情绪不稳、易激惹。综合考虑,根据ICD-10诊断标准,考虑诊断:癫痫所致情感障碍。根据癫痫所致精神障碍与癫痫发作的时间关系将其分为:发作前精神障碍、发作时精神障碍、发作后精神障碍、发作间期精神障碍。发作间歇期持续性精神障碍包括病理性心境恶劣(主要表现为无明显原因突然出现的情绪低沉、苦闷、焦躁、挑剔、抱怨、易激惹。有时激动、狂怒、伴有失去理智的攻击行为,这些情绪改变经过数小时至数天即可消失。);精神分裂症样发作;癫痫性人格改变;癫痫性痴呆;其他:癫痫患者也常出现焦虑、抑郁以及癔症样表现等。

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【病案介绍】 【诊治过程】 【分析总结】