腹腔镜手术术中出现CO2皮下气肿病例一例

主诉

腹痛腹胀肛门停止排气排便4天。

现病史

患者4天前无明显诱因出现腹痛腹胀及**停止排气排便。腹痛为下腹部阵发性胀痛，无腰背部放射痛，无尿频尿急尿痛及肉眼血尿；腹胀为全腹腹胀，伴恶心呕吐，呕吐多次，呕吐物为胃内容物，总量约500ml，含有黑色物，不含有鲜血及咖啡色物，呕吐后腹痛腹胀有所减轻；2+天前患者于外院住院治疗，经过禁饮禁食、胃肠减压、抗菌消炎等治疗，腹痛腹胀无好转。今天患者带胃管就诊我院，门诊拟“肠梗阻”收入我科。发病以来患者神志清楚，精神疲倦，睡眠欠佳，小便正常，体重无明显增减。

既往史

平素身体健康,否认“肝炎、结核、菌痢、伤寒”等传染病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”，否认手术、输血、外伤史，否认食物、药物过敏史,预防接种史不祥。

查体

T: 37℃，P: 80次/分，R: 18次/分，BP: 130/70mmHg。

T:37℃，P:80次/分，R:18次/分，BP:130/70mmHg。

发育正常，营养中等，急性病容，自主体位，搀扶入院，神志清楚，精神疲倦，查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染，无蜘蛛痣，无皮下出血点。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，颜面无肿胀；双侧眼睑无闭合障碍，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏；口唇无发绀，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒张；气管居中，双侧甲状腺不大。胸廓无畸形，呼吸平顺，双肺呼吸音粗，双肺底闻及湿性啰音。心前区无异常隆起，未触及震颤，心律66次/分，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，关节活动自如，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。  专科情况：腹部膨隆，未见明显胃肠型，无腹壁浅表静脉曲张，未见手术疤痕。腹肌软，脐周轻压痛，无反跳痛，未扪及异常包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy's征阴性（-）。腹部叩诊呈鼓音，肝区、双肾区无叩痛，移动性浊音阳性（+）。肠鸣音约1次/分，可闻及气过水声。

辅助检查

全腹CT平扫：

1.低位肠梗阻，乙状结肠占位，高度怀疑恶性肿瘤，请结合肠镜检查。

2.肝周、双侧结肠旁沟及盆腔积液。

3.肝S4类圆形低密度灶，拟小囊肿可能。

4.胆囊结石。前列腺钙化。

5.扫描野左肺上叶舌段及双肺下叶索条渗出，双侧胸腔少量积液。心包少量积液。

心电图：1.窦性心律；2.可见室性早搏；3.ST-T改变；4.建议查24小时动态心电图。 血常规五分类+血型微柱凝集法：淋巴细胞比例(LYM%)，16.6%，单核细胞比率(MO%)，10.9%，嗜酸性粒细胞比率(EO%)，0.3%，淋巴细胞数(LYM#)，1.0*10^9/L，嗜酸性粒细胞数(EO#)，0.02*10^9/L，红细胞压积(HCT)，39.60%，ABO血型，B型，RH血型RH(D)，阳性(+)； 急诊生化：钾(K)，3.43mmol/L，钙(Ca)，2.01mmol/L，尿素氮(BUN)，10.45mmol/L，淀粉酶(AMY)，245.41U/L；凝血四项、传染病四项未见异常。

初步诊断

肠梗阻

诊断依据

1.老年男性，因“腹痛腹胀**停止排气排便4天”入院。 

2.腹部膨隆，腹肌软，脐周轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性（+）。肠鸣音约1次/分，可闻及气过水声。 

3.外院腹部DR阅片：肠梗阻。

鉴别诊断

诊断明确，无需鉴别

诊治经过

患者在气管插管麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。 于脐上作1cm弧形小切口，将两侧腹壁提起，以气腹**入腹腔，充入二氧化碳气腹至腹腔内压达13mmHg。拔出气腹针，经脐部小切口插入10mm Trocar，拔出内芯，插入腹腔镜，腹腔镜明视下于麦氏点、反麦氏点及其上约8cm处共四点穿刺置入Trocar，分别置抓钳和各种操作器械。探查全腹，肝脏及脾表面未见明显占位性病变，肿瘤位于乙状结肠腹膜返折以上约10cm，突破浆膜层，肠系膜根部未探及淋巴结肿大。遂决定行腹腔镜乙状结肠癌根治术。改头低脚高右倾卧位，于腹主动脉分叉水平以下提起、打开后腹膜，并向左上腹方向游离，进入后腹膜与Toldt筋膜间隙（黄白交界线），沿此平面向上分离，保护左侧输尿管，显露肠系膜下动静脉并于根部裸化血管，以Hem-o-lok夹闭血管近端，钛夹夹闭血管远端后切断血管，分离乙状结肠与侧腹膜的自然粘连，向上沿结肠旁沟游离下段降结肠。继续沿黄白交界线向下分离，进入骶前筋膜与直肠系膜交界平面，向下游离至距离肿瘤下缘10cm处，分离直肠两侧侧方系膜，将膀胱向腹壁方向牵起，沿Denonvillier筋膜平面分离，分离至肿瘤下缘10cm，裸化肠壁后，于肿瘤下缘10cm处闭合器离断直肠。中止气腹，于左下腹经Trocar孔作反麦氏切口，长约4cm，逐层切开入腹置入切口保护器，将近端结肠拖出腹外，距残端以上距肿瘤约10cm处切断肠管，残端血运良好。上荷包钳行荷包缝合，于肠腔内置入强生29#吻合器抵钉座并收紧荷包固定，将近侧残端回纳入腹腔，关闭反麦氏切口，重新气腹，扩肛、以碘伏冲洗直肠，经**置入吻合器中心杆，旋出钉头与抵钉座对合后收紧吻合器，确认近端肠管无扭转，吻合口无张力，两残端间无组织嵌入后击发吻合器，退出吻合器，检视上下切缘完整。    创面彻底止血，经左、右侧腹壁穿刺孔置入盆腔引流管至骶前间隙，清点纱布及器械无误后停气腹，退出腹腔镜器械，逐层关腹，关闭腹腔穿刺孔。手术进行一半时，麻醉机可见二氧化碳分压逐渐升高，由35mmhg升至50mmhg，随后二氧化碳分压显著升高，患者血压升高，约160/100mmhg，心律增快约110次/分，可在患者胸前、颈部触及捻发感，考虑CO2皮下气肿，立即让手术医生降低气腹压力，增大潮气量和呼吸频率，随后二氧化碳分压慢慢下降，恢复至40mmhg，血压心律稳定。术毕，病人生命体征平稳，带气管导管送ICU。

诊断结果

1.直乙交界Ca并急性肠梗阻；2.结肠支架植入术后；3.胆囊结石；4.前列腺钙化；5.肝囊肿；6.室性早搏；7.肝功能异常

患者于2017年出现易发脾气，突然在单位与同事吵架，并有割手腕的行为，此时家属才获悉患者同单位工作的男友与另一女同事结婚，患者对此大发脾气，同时得知患者借贷5万元（具体用途不详，后由家属还清贷款加利息约10万元），当时由同事带至我院就诊，诊断“抑郁症”，先后予“度罗西汀胶囊60mg/d，奥氮平10mg/d，文拉法辛缓释胶囊225mg/d”等治疗，但患者不规律服药，后自行停药。其后患者辞职，频繁更换10余份工作，对于换工作也十分自信，工资尚能满足自己生活需要。2018年8月再次出现易发脾气、称人害，称自己**，觉得自己肚子大了是有鬼在里面，问父母要钱去寺庙拜佛，称要给八万元给某和尚，但尚能坚持上班，从事收银员等工作。于1周前病情加重，脾气暴躁，夜间睡眠差，整晚不睡，独自在房间手舞足蹈，父母问其原因患者不答或者骂父母；称人害，反复说**，有人下降头谋害自己，让自己喘不过气，又称闻到楼下飘来香烛的味道，说明自己死到临头了，有**言语，称要跳楼。3天前突然称头晕、呼吸困难、全身发冷，自行拨打120送至广州市红会医院就诊，行头颅CT平扫未见明显异常，诊断“偏头痛”，予止晕等对症治疗上述症状缓解，医生建议家属带至精神专科就诊。患者今日称父亲也被**，对着家中观音像大骂“你快赶走鬼，你都保佑不了我”，又称要整死前男友及其妻子，并出现自残行为，用刀割伤手腕。家属觉其病情严重，遂于今日送至我院门诊就诊。门诊评估以“非自愿情形二”，拟“精神障碍查因”收入我科。起病以来，无高热、抽搐、不省人事，无单侧肢体麻木乏力、大小便失禁；胃纳可，睡眠差，难入睡，大小便基本正常，近半年体重增加（具体不详）。