开放性胫腓骨骨不连的处理

主诉

左胫腓骨开放性骨折术后1年

现病史

患者于1年前因外伤致左胫腓骨开放性骨折、左第2跖骨开放性骨折、左第2、3趾长伸肌腱开放性断裂，伤时无昏迷、无近事遗忘，伤后无头晕头痛，无恶心呕吐，无咳嗽咯血，无胸闷胸痛及呼吸困难，无腹痛腹胀，在我院行清创缝合术，因骨折移位明显，为恢复关节面平整，减少创伤性关节炎，维持踝关节稳定性。为恢复胫骨、踝关节的连续性，有利于创口换药，促进创口愈合，予采用左胫腓骨骨折外固定支架固定术，术后4个月余出现反复左胫腓骨支架远端针眼周围稍红肿，疼痛，渗液，曾多次在本院复诊（具体不详），伤口至今未愈合。今为进一步治疗求诊我院门诊，门诊予以查体、阅片后拟“1、左胫腓骨开放性骨折术后针眼感染；2、左胫腓骨骨折术后骨不连；3、其他”收住入院。入科时症见患者左胫腓骨支架远端针眼周围红肿，疼痛，渗液，无畏寒发热，无头晕头痛，无恶心呕吐，无口苦口干，无咳嗽咯血，无胸闷心悸及呼吸困难，无腹痛腹胀，纳寐可，二便自调。

既往史

1年前因外伤致左胫腓骨开放性骨折，于我院就诊手术治疗，余无特殊病史。

查体

T: 36.2℃，P: 86次/分，R: 20次/分，BP: 128/86mmHg。

神志清楚，正常面容，营养中等，发育正常，形体适中，语音清晰，气息平顺，对答切题，步行入科，检体合作；舌红、苔白、脉弦。 专科检查：神清，左足稍肿胀，左前足背侧第2-3趾骨处可见4cm斜行已愈合，左小腿中段后侧见一长约12cm已愈合疤痕，左小腿外固定架固定，骨折远近端各两枚螺钉固定，左胫腓骨支架远端针眼见2个大小分别约0.5cm×0.5cm、0.4cm×0.4cm伤口，较多渗液，呈淡黄色，质清，未及明显异味，伤口周围肤温无明显升高，局部压痛，未及骨擦感及异常活动，左踝活动受限，各足趾血运、运动、感觉正常；余肢体暂未见明显异常。

辅助检查

X线片示：左胫腓骨骨折外固定架术后复查，骨折断端对位对线尚可，周围可见碎骨片分离；左膝关节未见明显脱位。外固定装置未见明显异常。

初步诊断

左胫骨下段骨折术后骨不连

诊断依据

1.具有明确的外伤史和手术病史。左胫腓骨开放性骨折术后1年。 

2.查体：神清，左足稍肿胀，左前足背侧第2-3趾骨处可见4cm斜行已愈合，左小腿中段后侧见一长约12cm已愈合疤痕，左小腿外固定架固定，骨折远近端各两枚螺钉固定，左胫腓骨支架远端针眼见2个大小分别约0.5cm×0.5cm、0.4cm×0.4cm伤口，较多渗液，呈淡黄色，质清，未及明显异味，伤口周围肤温无明显升高，局部压痛，未及骨擦感及异常活动，左踝活动受限，各足趾血运、运动、感觉正常；余肢体暂未见明显异常。 

3.辅助检查：X线片示：左胫腓骨骨折外固定架术后复查，骨折断端对位对线尚可，周围可见碎骨片分离；左膝关节未见明显脱位。外固定装置未见明显异常。

鉴别诊断

与“骨结核”相鉴别，后者常有潮热、盗汗、消瘦等结核相关症状，但患者无类似相关情况，且X线片与其不符合，故可鉴别。

诊治经过

入院后予抗感染，排除手术禁忌症后送手术室腰麻下行左胫腓骨开放性骨折术后骨不连取髂骨植骨钢板内固定术，术程顺利，术后予预防感染、补液等处理。术后并配合中医外治法：中医定向透药、中频脉冲电疗等处理。

诊断结果

左胫骨下段骨折术后骨不连

美国食品药品监督管理局将骨不连定义为骨折后9个月还没有完全愈合，并且连续3个月X 线片未见明显骨折愈合进展。骨不连就形态而言可以分为肥大性骨不连和萎缩性骨不连。肥大性骨不连 X 线片表现为“马靴”或“象足”样的不良骨痂，通常是由于骨折断端固定不确切，引起骨折部位反复、过度地无效修复所造成； 萎缩性骨不连又称缺血性骨不连，X 线片表现为骨痂生成匮乏，骨折断端萎缩，通常是由于 骨折断端损伤破坏严重，缺少血供和缺乏骨形成的骨潜能细胞。 本病例患者开放性骨折后骨不连，考虑低度感染引起的骨不连为主。拆除外固定架后，排除手术禁忌症后予钢板内固定+取髂骨植骨术。术后随访患者骨折断端出现部分骨痂。因此对于类似的骨不连，控制感染后早期更换内固定物很重要，同时建议配合自体骨植骨。