【基本信息】女、52岁、农民
【发病原因】病因不明
【临床诊断】1.上消化道出血 2.脂肪肝,3.右肺炎性病变,双肺微结节,左肺门淋巴结增大 4.中度贫血
【治疗方案】予注射用奥美拉唑20毫克,加入0.9%氯化钠注射液100毫升日二次静点,肌注白眉蛇毒凝血酶1千单位一次,补充晶体液、胶体液,维持水电解质和酸碱平衡等治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】癫痫患者上消化道出血
口服阿司匹林、丙戊酸钠1年,柏油样便3天。
患者诉1年前因“脑梗塞,癫痫”,长期口服“阿司匹林胶囊,100毫克,每日一次,睡前服用,丙戊酸钠,200毫克,每日二次服用”,无反酸、嗳气,无腹痛、哮喘,无黄疸。3天前突然出现柏油样便,共6次,量约600毫升左右,伴反酸,嗳气,上腹部烧灼性疼痛,进食后疼痛无减轻,无四肢厥冷、大汗淋漓,无腹胀、恶心、呕吐,无寒颤、高热、黄疸,无呕血,无咳嗽、咳痰。发病后曾于当地诊断为“上消化道出血”,予输液治疗(药名及剂量不详),无好转,为求进一步诊治来我院,门诊以“上消化道出血”收入院。
既往脑梗塞、癫痫病史1年,无手术史,外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。
T: 36.2℃,P: 96次/分,R: 20次/分,BP: 130/80mmHg。
发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜略苍白,无黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。睑结膜苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇苍白,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,胸壁无静脉曲张,胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 96次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波;左上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及;肝区、双肾区无叩击痛,叩鼓音,移动性浊音阴性;肠鸣音活跃,6~7次/分,未闻及气过水声及金属音。
血常规回报示:白细胞:3.61*10^9/L,红细胞:2.81*10^12/L,血红蛋白:84g/L,红细胞压积:26.4%,平均血红蛋白浓度318g/L。生化全项回报示:总蛋白58.5g/L,甘油三酯2.00mmol/L。腹部CT示:肝脏大小正常,形态正常,肝实质密度弥散性减低,肝内、外胆管未见扩张。脾脏、胰腺形态、大小及密度未见异常,示脂肪肝。胸部CT示:右肺中下炎性病变,双肺纹理增多,右肺中下叶及左肺下叶微结节,左肺门淋巴结增大。
1.上消化道出血 2.脂肪肝 3.右肺炎性病变,双肺微结节,左肺门淋巴结增大4.中度贫血
1.中老年女性,慢性病程,急性发病;
2.患者1年前长期口服阿司匹林胶囊、丙戊酸钠,3天前突然出现柏油样便,伴反酸,嗳气,上腹部烧灼性疼痛,输液治疗无好转;
3.腹壁静脉无曲张,左上腹压痛,无反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及;叩鼓音,移动性浊音阴性;肠鸣音活跃,6~8次/分,未闻及气过水声及金属音;
4.血常规回报示:红红细胞:2.81*10^12/L,血红蛋白:84g/L。生化全项回报示:总蛋白58.5g/L,甘油三酯2.00mmol/L。腹部CT示脂肪肝,胸部CT示:右肺中下炎性病变,双肺纹理增多,右肺中下叶及左肺下叶微结节,左肺门淋巴结增大。
1.胆道出血:多见于胆道结石、机械性外伤、肝胆手术等引起的出血,表现为寒颤、高热、右上腹痛,黄疸,出血呈周期性。本例患者无胆道病史,腹部CT可以鉴别。
2.门静脉高压胃底食管静脉曲张破裂大出血:多见于肝硬化、门静脉高压患者,出血量大,多为呕血,病情凶险,可伴有腹水、脾功能亢进,本例患者无肝硬化病史,腹部CT示脂肪肝,可以鉴别。
患者入院后完善各项检查,给予注射用奥美拉唑20毫克,加入0.9%氯化钠注射液100毫升日二次静点,肌注白眉蛇毒凝血酶1千单位一次,补充晶体液、胶体液,维持水电解质和酸碱平衡等治疗,病情逐渐缓解,柏油便消失,腹痛消失。出院后嘱停用阿司匹林胶囊。
1.上消化道出血 2.脂肪肝,3.右肺炎性病变,双肺微结节,左肺门淋巴结增大 4.中度贫血
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