81岁女性腹痛原因是肠破裂

主诉

腹部疼痛5小时

现病史

患者5小时前无明显诱因出现腹部疼痛，全腹部疼痛，疼痛呈持续性发作，并阵发性发作，程度较重，伴恶心、呕吐数次，呕吐物为内容物，患者无发热，无腹泻、无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无肩背部放射痛，无皮肤发黄及瘙痒。为求诊治就诊于我院，门诊检查后以"腹痛原因待查"收住我科。患者自发病以来神志清，精神差，睡眠饮食差，大小便尚正常。

既往史

平素健康状况良好；否认高血压病史。否认糖尿病病史。否认冠心病病史。否认慢性支气管炎病史。否认胆结石病史。否认胆囊炎病史。否认传染病史。预防接种史按规定。否认手术外伤史。否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

查体

T: 37℃，P: 110次/分，R: 20次/分，BP: 170/100mmHg。

发育正常，营养中等，正常面容，表情自然，被动体位，神志清楚，言语清晰，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，无压痛，无头部包块。眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆 右瞳孔直径  左瞳孔直径 ，双眼瞳孔对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，无乳突压痛，听力测试无障碍。鼻外形正常，嗅觉正常。口唇红润，口腔粘膜正常，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈动脉正常搏动，无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大，颈静脉回流征阴性。胸廓对称，外形正常，无胸骨压痛，胸部正常对称。双侧呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤正常，呼吸音清，未闻及干湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起 ，心尖搏动正常，心浊音界无明显扩大，律齐，无杂音，无心包摩擦音。脊柱正常，活动度正常。四肢正常，运动正常，关节无红肿、无压痛，活动正常，双下肢无水肿，肌张力正常，四肢肌力正常。腹壁反射存在，肱二头肌反射存在，肱三头肌反射存在，膝反射存在。巴氏征(右)：未引出，巴氏征(左)：未引出；克氏征(右)：未引出，克氏征(左)：未引出；布氏征：未引出。 

专科情况：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹部压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，右肾区扣痛（-），Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音2次/分。

辅助检查

2020-03-23 CT检查报告：1.双肺支气管炎合并感染；2.食管裂孔疝；3.主动脉、冠状动脉钙化；4.盆腔积液。

初步诊断

腹痛原因待查 腹膜炎 盆腔积液 肺炎

诊断依据

1.腹部疼痛5小时    

2.查体：腹部膨隆，腹肌紧张，全腹部压痛，无反跳痛，未触及明显包块，肝、脾肋下未触及，右肾区扣痛（-），Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音2次/分。 

3.2020-03-23 普放检查报告：腹部未见明显异常，请结合临床。2020-03-23 CT检查报告：1.双肺支气管炎合并感染；2.食管裂孔疝；

3.主动脉、冠状动脉钙化；4.盆腔积液。

鉴别诊断

1.胃十二指肠溃疡穿孔 患者多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状明显。体检除右下腹压痛外，上腹部压痛明显。X线检查发现膈下游离气体有助于鉴别诊断。    

2.右输尿管结石 突发右下腹阵发性剧烈绞痛，向**放射。尿中有红细胞，B超或X线发现结石可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善辅助检查，患者腹痛明显，腹膜炎诊断明确，向家属交代病情，急症手术治疗，做好手术治疗的准备工作。术中取下腹部正中切口，上至脐下4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱，并将腹膜固定于护皮纱布上，洗手进腹。探查见：腹腔内有脓性浑浊积液及粪便约600ml，探查肝脏、腹膜无转移结节，乙状结肠与直肠交界处可见肠管穿孔，直径约6cm，腹腔内见粪便块。近端肠管有较多干燥粪块。予以清除腹腔内污染物及近端肠管内干燥粪便块。结肠穿孔修补、直肠乙状结肠部分切除、乙状结肠造瘘、腹腔冲洗引流术。术后抗感染对症治疗。

诊断结果

1.结肠穿孔 2.腹膜炎 3.腹腔积液 4.肺炎 5.冠状动脉性心脏病  6.胸腔积液

结肠粪性穿孔在临床上并不多见，是一种少见的致死性急腹症。本病的主要致病原因就是慢性便秘。此病常见于老年人，临床表现为腹痛，一般左下腹最先出现疼痛感，逐渐累及全腹。排便活动往往导致腹痛突然加重，患者到医院就诊时腹膜炎体征已经出现。约1/3的患者可因肠内的大量粪块而在腹部用手可以触及到包块。 本病的致病原因：慢性便秘。机理如下：结肠内的干结粪块压迫肠粘膜，使肠道粘膜发生缺血性坏死，进而形成肠道溃疡甚至肠道穿孔；大量的干硬粪块积聚于结肠内使肠管严重扩张，肠腔内压力升高并超过肠壁的毛细血管弥散压，导致肠壁的缺血和坏死；干硬粪块导致机械性肠梗阻，肠内压升高而致的直接肠道穿孔。结肠粪性穿孔的半数病人在进行腹部X线平片检查时发现有膈下游离气体，有时还可以看到粪块阴影和钙化粪块影。诊断性腹腔穿刺有助于了解腹膜炎的性质。 本病缺乏特异的临床表现，术前确诊率较低，提高术前确诊率的关键在于对本病有充分的认识。经验丰富的普外科医生当面对老年腹膜炎患者，发病前有慢性便秘史，腹部可触及包块，腹部X线平片上有膈下游离气体和粪块阴影时，会高度怀疑此病的发生。本病的治疗。结肠粪性穿孔是急腹症，一旦发生须及早手术治疗。本病的预后较差，术后早期多死于严重的感染性中毒性休克。