中年女性双叶胎盘，教你如何正确诊治

主诉

停经39周,要求明日剖宫产

现病史

孕妇平素月经规则，预产期2020年04月02日；停经40天测尿HCG阳性。停经早期未出现纳差不适，无放射线接触史；早孕期无病毒感染，未接触其他有害物；停经4月出现胎动,停经12周在我院建卡检查共9次；唐氏三联筛查低风险。各次查胎心血压均正常。现孕妇停经39周，患者无下腹痛，无**见红，无**流液，自觉胎动正常。现门诊拟“高龄初产妇妊娠监督、分叶胎盘”收入院。停经以来孕妇无腹痛,无腹坠胀；无**流血，无**流液，无头痛、头晕，无眼花、视曚，无肢体浮肿及抽搐。无发热。食欲食量良好，睡眠情况良好，孕前体重58.00kg，体重增加14公斤，大便正常，小便正常。

既往史

否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史，否认脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史。 过敏史：否认食物、药物过敏史。

查体

T: 37.0℃，P: 92次/分，R: 20次/分，BP: 96/71mmHg。

发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态良好，语音清晰，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，胸部正常对称，**凸。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。专 科 检 查 宫底高度33.0cm，腹围100.0cm，估计胎儿大小3400.00g，胎方位左枕前(LOA)，宫缩无，先露头，已衔接，胎心音140次/分。

辅助检查

血分析、尿分析、凝血四项、肝功八项及生化八项均无明显异常。地贫检查正常、G-6-PD正常。 TRUST阴性、HIV阴性、HCV阴性，乙肝五项示：HBsAg（阴性），HBsAb（阳性），HBeAg（阴性）,HBeAb（阴性）,HBcAb（阴性） 糖耐量试验：4.90-5.53-5.53mmol/L。 2020年03月13日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD92mm，HC324mm，AC337mm，FL75mm，AFV89mm，AFI223mm，胎盘呈分叶状，胎盘位于前+后壁，厚30mm，脐带插入口位于前壁胎盘边缘处，接近胎盘连接薄弱处。成熟度II度，S/D2.26，胎儿估重3294g+/-481g）。 2020-3-25本院彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD93mm，HC332mm，AC341mm，FL76mm，AFV90mm，AFI218mm，胎盘位于前+后壁，厚34mm，成熟度II+度，S/D2.10，胎儿估重3399g+/-496g）

初步诊断

1.双叶胎盘（孕1产0宫内妊娠39+1周LOA单活胎） 2.高龄初产妇妊娠监督

诊断依据

高龄经产妇妊娠监督和双叶胎盘：患者现37岁，2020年03月13日本院二维彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD92mm，HC324mm，AC337mm，FL75mm，AFV89mm，AFI223mm，胎盘呈分叶状，胎盘位于前+后壁，厚30mm，脐带插入口位于前壁胎盘边缘处，接近胎盘连接薄弱处。成熟度II度，S/D2.26，胎儿估重3294g+/-481g）。2020-3-25本院彩超：宫内妊娠，单活胎，胎儿脐动脉血流频谱测值正常，胎儿超声四项生物物理评分8分（BPD93mm，HC332mm，AC341mm，FL76mm，AFV90mm，AFI218mm，胎盘位于前+后壁，厚34mm，成熟度II+度，S/D2.10，胎儿估重3399g+/-496g）

鉴别诊断

球拍状胎盘：正常胎盘呈圆形或卵圆形，脐带附着于胎盘胎儿面，介于边缘及中央之间，正常脐带附着在胎盘胎儿面的偏中央(占75%)或中央部(占18%)。如果脐带附着于胎盘边缘上，状似球拍。

诊治经过

入院后完善相关检查，患者及家属签字要求剖宫产，

1.取平卧位，听胎心140bpm，常规消毒铺巾。

2.取下腹横切口长12cm，逐层开腹，进入腹腔，腹腔无粘连，子宫如孕足月大小，子宫下段未完全形成。

3.剪开子宫膀胱反折腹膜下推膀胱，横行切开子宫下段长约2cm，刺破胎膜。见头先露，子宫下段肌层较厚，出胎困难，立即采用T行切口。

4.顺利娩出一活女婴,断脐后交护婴者。婴儿娩出后宫肌注缩宫素20u，静滴10u。胎盘娩出呈双叶状。

5.擦拭宫腔3次，检查子宫切口无延伸撕裂，常规缝合子宫肌层及子宫浆肌层。

6.用温盐水冲洗腹腔，检查术野无明显渗血，清点器械纱布无遗漏。1-0号薇乔缝线连续缝合腹膜及腹直肌筋膜。常规缝合皮下脂肪及皮肤。

7.术后检查子宫收缩好。宫底平脐。检查软产道无裂伤。

8.术毕，患者安返病房。

术后予

1.严密观察产妇生命征变化，心电监护。

2.禁食6小时后全流饮食。

3.术后静滴缩宫素加强宫缩、予静滴头孢硫脒预防感染治疗，予钠钾镁钙葡萄糖注射液、复方氨基酸注射液、转化糖注射液营养支持治疗。

4.新生儿情况出生后行早接触、早吸吮半小时。

5.术后中西医结合快速康复治疗。术后应特别注意事项:注意患者宫缩、**流血情况及生命体征。产后予抗感染，促进子宫复旧治疗，予指导母乳喂养，口服生化汤加减以养血活血、祛瘀生新、温经止痛。术后宫缩好，恶露少，无异味，腹部切口无红肿渗液，甲级愈合。现产妇无明显不适，予办理出院。

诊断结果

1.双叶胎盘 2.经剖宫产术分娩（孕1产1宫内妊娠39+1周LOA单活婴） 3.高龄初产妇妊娠监督

1.患者孕期产检已经显示胎盘异常，提示分叶胎盘可能，此种胎盘在孕期很少见，多为彩超提示而发现，这种胎盘的形成主要是因为受精卵着床后，底蜕膜血管供血障碍，出现了局部分布，在血管丰富的地方形成了叶状绒毛膜分布，胎盘变成了多叶状，多为两叶；，如果胎盘分离不完全，且血管未汇合形成脐带血管前由一叶伸展到另一叶，变成了双叶胎盘， 此患者可见胎盘呈分叶状，胎盘位于前+后壁，厚30mm，脐带插入口位于前壁胎盘边缘处，接近胎盘连接薄弱处。 

2.双叶胎盘多数在孕期不会引起胎儿不良影响，若选择顺产，主要会发生胎盘残留、产后出血、在顺产时可能因宫缩过强出现胎盘早剥，严重时可能危及胎儿生命，此患者选择剖宫产是可以的，术中需要鉴别是否出现胎盘残留于宫腔，并且防止胎盘植入。同时术后注意产后出血量及子宫收缩情况，尽早使用促进宫缩药物，防止产后大出血。