一例重度慢性乙肝孕妇的治疗

主诉

厌食、周身乏力一周余

现病史

患者一周余前无明显诱因出现厌食，周身乏力，伴恶心，呕吐，腹胀，尿黄，色如浓茶水样，呈进行性加重。昨日在当地妇幼保健院行肝功能示:谷丙转氨酶1817U/L，谷草转氨酶1224U/L，总胆红素142.60umol/L，乙肝五项示:乙肝表面抗原，乙肝e抗体，乙肝核心抗体阳性。今日为求进一步诊治来我院，门诊以“1.慢性乙型病毒性肝炎；2.孕26周”收入我科，自发病以来精神状态差，饮食较差，睡眠状态差，小便黄，大便正常，体力下降，体重无变化。

既往史

平素身体一般，否认高血压，糖尿病，心脏病，肾病，脑血管病病史，六月前停经确定妊娠，两月前发现乙肝小三阳，未治疗，否认伤寒，结核等传染病史，2009年行剖宫产术，否认外伤史，否认输血史，献血史及***史，否认药物及食物过敏史，无预防接种史。

个人史

生于原籍，无外地长期居住史，无疫区及疫水接触史，农民，无毒物接触史，无烟酒药不良嗜好史，否认性病及冶游史。

查体

T: 36.7℃，P: 90次/分，R: 21次/分，BP: 120/86mmHg。

慢性肝病面容，周身皮肤黏膜中度黄染，无出血点及蜘蛛痣，前表淋巴结未触及肿大，肝脏阴性，结膜无充血，巩膜中度黄染，口腔黏膜光滑，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音，心律整齐，未闻及杂音。腹膨隆如孕中期状，右上腹有压痛，无反跳痛，肝区叩击痛明显，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。

辅助检查

肝功能示:谷丙转氨酶1512U/L，谷草转氨酶1127U/L，总胆红素113.0umol/L 直接胆红素 91.70umol/L 间接胆红素 21.70umol/L 凝血四项:凝血酶原时间 17.7s 活动度 47.4% 乙肝五项:乙肝表面抗原，乙肝e抗体，乙肝核心抗体阳性 乙肝病毒定量示:7.81E+07IU/ml 妇科彩超:宫内胎儿发育如孕26周，5天，单活胎

初步诊断

1.慢性乙型病毒性肝炎 重度 2.孕26周

诊断依据

1.既往史:六月前停经确定妊娠，两月前发现乙肝小三阳，未治疗 

2.症状:厌食，周身乏力，尿黄一周。 

3.体征:慢性肝病面容，周身皮肤黏膜中度黄染，无出血点及蜘蛛痣，前表淋巴结未触及肿大，肝脏阴性，结膜无充血，巩膜中度黄染，口腔黏膜光滑，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显罗音，心律整齐，未闻及杂音。腹膨隆如孕中期状，右上腹有压痛，无反跳痛，肝区叩击痛明显，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿，扑翼样震颤阴性。 

4.辅助检查支持该诊断:肝功能示:谷丙转氨酶1512U/L，谷草转氨酶1127U/L，总胆红素113.0umol/L 直接胆红素 91.70umol/L 间接胆红素 21.70umol/L。凝血四项:凝血酶原时间 17.7s 活动度 47.4%。乙肝五项:乙肝表面抗原，乙肝e抗体，乙肝核心抗体阳性。乙肝病毒定量示:7.81E+07IU/ml。妇科彩超:宫内胎儿发育如孕26周，5天，单活胎

鉴别诊断

1.药物性肝损害:有使用肝损害药物的历史，停药后肝功能可逐渐恢复，肝炎病毒标志物阴性。 

2.酒精性肝病:有长期大量饮酒的历史，肝炎标志物阴性。

诊治经过

患者入院后完善相关辅助检查，积极给予还原型谷胱甘肽，多烯磷脂酰胆碱，丁二磺酸腺苷蛋氨酸等药物保肝，退黄治疗，给予富马酸替诺福韦抗病毒治疗，给予补充白蛋白治疗，虽然经过积极治疗患者肝脏功能逐渐恢复，但是出现了先兆流产现象，经过积极保胎失败，最终出现胎儿早产。

诊断结果

1.慢性乙型病毒性肝炎 重度 2.孕26周2

1.妊娠中后期乙肝病毒定量≥2✖️10的5次方IU/ml，在充分沟通知情同意基础上，可与妊娠第24～28周开始应用替诺福韦或者替比夫定抗病毒治疗，免疫耐受期孕妇建议于产后即刻或1-3个月停药，停药后至少每三个月监测肝功能，直至产后六个月，肝炎活动者应该抗病毒治疗。替诺福韦在母乳中浓度极低，母乳喂养不是禁忌症。 

2.对于该患者的抗病毒治疗有点迟了，在两个月之前行乙肝病毒定量偏高，肝功能是轻度异常的，因为乙肝小三阳患者病毒定量偏高就代表着病毒出现变异，虽然肝功能轻度异常，而此时就需要抗病毒治疗，而该患者并没有任何治疗，从而导致肝炎的爆发，因为在孕期，患者的免疫功能是下调的，而此时肝炎容易出现爆发，如果处理不当可能最终出现一尸两命的悲剧，庆幸的是该患者最终命保住了，但是孩子没有保住。