高甘油三酯血症性胰腺炎的诊治

主诉

剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀3天。

现病史

患者诉缘于3天前无明显诱因出现左上腹剧烈疼痛，初为阵发性锐痛，后出现持续性剧痛，迅速波及全腹，并向左腰背部放射，伴恶心、呕吐6次，呕吐物为胃内容物，不含血性物、蛔虫及咖啡样物，共吐约2000毫升左右，吐后腹痛略减轻，伴腹胀，无寒颤、高热，无心慌气短，无咳嗽咳痰，无尿频、尿痛及肉眼血尿，无四肢厥冷、大汗淋漓，无黄疸，无腹泻，可正常排气，未排便。发病后曾于当地诊断为“急性胰腺炎”，予输液治疗（药名及剂量不详），无好转，为求诊治而来我院，门诊以“急性胰腺炎”收入院。

既往史

既往高甘油三酯血症病史5年，间断药物治疗，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T: 36.8℃，P: 86次/分，R: 20次/分，BP: 110/70mmHg。

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染，皮肤弹性差，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节活动正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。外科情况：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，腹壁静脉无曲张，未见肠型及逆蠕动波，肝脾肋缘下未及，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左上腹为重，肝区，双肾区无叩击痛，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

腹部CT示：肝脏大小正常、形态正常，实质密度弥散性减低，肝内外胆管未见扩张，胆囊大小正常，腔内未见明确阳性结石。胰腺饱满，周围可见片絮状渗出物影，边缘模糊，胰管轻度扩张。提示急性胰腺炎合并胰周渗出，胰管轻度扩张，弥漫性脂肪肝。血常规示：白细胞21.07*10^9/L，中性粒细胞比率87.40%，淋巴细胞比率9.30%，中性粒细胞数18.42*10^9/L。血淀粉酶228U/dl，尿淀粉酶2801U/L。生化全项：总胆固醇7.20mmol/L，甘油三酯15.20 mmol/L，葡萄糖14.2 mmol/L，高密度脂蛋白0.46 mmol/L，载脂蛋白A1.01g/L。C反应蛋白140.42mg/L。

初步诊断

急性坏死性胰腺炎，高甘油三酯血症，弥漫性脂肪肝。

诊断依据

1.中年男性，急性病程； 

2.患者3天出现左上腹剧烈疼痛，初为阵发性锐痛，后出现持续性剧痛，迅速波及全腹，并向左腰背部放射，伴恶心、呕吐，腹胀，可正常排气，未排便。输液治疗无好转； 

3.查体：腹式呼吸减弱，腹略膨隆，全腹压痛，无反跳痛、肌紧张，以左上腹为重，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.腹部CT示急性胰腺炎合并胰周渗出，胰管轻度扩张，弥漫性脂肪肝。血常规示：白细胞21.07*10^9/L，中性粒细胞比率87.40%，血淀粉酶228U/dl，尿淀粉酶2801U/L，甘油三酯15.20 mmol/L，C反应蛋白140.42mg/L。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：表现为剧烈腹痛，恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，最大特点是症状重，体征轻，本例患者无持续性腹痛阵发性加剧，无呕吐血性及咖啡样物，无血性便，腹部无孤立而涨大的肠袢，可以鉴别。 

2.小肠破裂：有腹部外伤史，全腹剧痛，查体全腹压痛、反跳痛、肌紧张，呈“板状腹”。本例患者查体肺肝浊音介于右侧锁骨中线第5肋间，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，以左上腹为重，无“板状腹”，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音。腹部CT示急性胰腺炎可以鉴别。

诊治经过

患者入院后善各项检查，持续胃肠减压，予头孢哌酮钠舒巴坦钠2.25加入0.9%氯化钠注射液250毫升静点日二次抗感染，补液，维持水电解质及酸碱平衡，注射用奥曲肽0.2毫克加入5%葡萄糖注射液60毫升持续泵入，抑制胰液分泌，应用胰岛素降低血糖，注射用间苯三酚120毫克加入0.9%氯化钠注射液250毫升解痉止痛治疗，病情逐渐好转，9天出院。出院后嘱口服贝特类降血脂药物，控制饮食，定期复查血脂。

诊断结果

急性坏死性胰腺炎，高甘油三酯血症，弥漫性脂肪肝。

急性胰腺炎，是普通外科常见急腹症。发病诱因很多，以胆源性胰腺炎最为常见。其他诱因包括过量饮酒，十二指肠液反流，代谢性疾病，医源性疾病，服用磺胺类药物，腹部外伤，胰腺血液循环障碍，以及暴饮暴食等因素。其中代谢性疾病又包括高钙血症和高甘油三酯血症。高甘油三酯血症又分为高脂蛋白血症Ⅰ、Ⅳ或者Ⅴ型。是由于胰液内脂质沉着，导致胰液分泌、排出受阻，引起胰腺组织自身消化，出现胰腺水肿、出血、甚至坏死的炎症反应，如果继发感染，呼吸窘迫综合征、心力衰竭、消化道出血等并发症，病死率很高。外源性甘油三酯，来自于食物，经消化、吸收后成为乳糜颗粒，内源性甘油三酯来源于小肠、肝脏，形成脂蛋白后进入血浆。甘油三酯入血后，为机体提供恒定的能量供给。任何甘油三酯的来源过多，或者分解障碍，均可导致高甘油三酯血症。在胰腺炎治疗痊愈后，需要积极调节甘油三酯，避免复发。