糖尿病并发头皮感染并部分皮肤缺损一例治疗经验

主诉

发现血糖高5年，右侧颞部脓肿4天。

现病史

患者于5年前无明显原因及诱因发现血糖高，具体数值不详，无明显多饮、多食、多尿，无明显胸闷、心慌，无胸痛、腹痛、腹泻、情绪改变、手足发凉、手足麻木、足底踩棉花感、手足刺痛，曾于当地就诊，诊断为“2型糖尿病”，期间无控制饮食及注意运动，不定期监测血糖。后患者渐出现手足麻木，近2-3年出现视物不清，于外院行“双眼激光光凝手术”，现仍有视物模糊。近4天患者出现右侧颞部脓肿并破溃，表面附着脓性分泌物，疼痛明显，皮肤发红，就诊于我院门诊，门诊以“皮肤感染”收入我科。患者自此次发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便未见明显异常，体重近期无明显增减。

既往史

既往“高血压”病史20余年，不规律口服药物治疗，不规律监测血压水平。否认“心脏病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史及其密切接触史。否认外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T: 36.5℃，P: 120次/分，R: 18次/分，BP: 135/96mmHg。

神志清，精神可，查体合作，头部皮肤可见多处破损，结痂，右侧颞部皮肤红肿，局部皮肤缺损，大小约10cm×6cm，皮肤缺损区见脓性分泌物及新鲜肉芽组织。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测如常，眼球各向活动可。四肢肌力、肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常，颈无抵抗，双侧病理征阴性。GCS：15分。

辅助检查

2019.9.19  血糖    33.68mmol/L 2019.9.19  SAA     103.71mg/L 2019.9.19  CRP     253.80mg/L 2019.9.19  血常规  WBC 17.18×109/L 中性粒细胞 15.03×109/L

初步诊断

1.头皮感染 2.2型糖尿病性皮肤病 3.2型糖尿病性周围神经病 4.2型糖尿病性视网膜病变 5.高血压

诊断依据

1.患者5年前发现血糖高，具体数值不详，于当地医院诊为“2型糖尿病”； 

2.后患者渐出现手足麻木，近2-3年出现视物不清，于外院行双眼手术，现仍视物模糊； 

3.近4天患者出现右颞部肿胀并破溃，表面附着脓性分泌物，皮肤发红，疼痛明显； 

4.查体：神志清，精神可，查体合作，头部皮肤可见多处破损，结痂，右侧颞部皮肤红肿，局部皮肤缺损，大小约10cm×6cm，皮肤缺损区见脓性分泌物及新鲜肉芽组织。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测如常，眼球各向活动可。四肢肌力、肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常，颈无抵抗，双侧病理征阴性。GCS：15分。 

5.辅助检查：血糖 33.68mmol/L；SAA 103.71mg/L； CRP 253.80mg/L；血常规  WBC 17.18×109/L 中性粒细胞 15.03×109/L。

鉴别诊断

1.皮脂腺囊肿：指因皮脂腺导管堵塞后腺体内分泌物积聚而形成的常见囊肿，又称粉瘤或皮脂囊肿，多见于皮脂腺分泌旺盛的青年，好发于头皮及颜面部，胸颈部相对较少见，因体积大小，深浅不同，内容物多少而不同可表现为不同外观。大多质地柔韧，可为单发或多发，高出皮面，表面光滑，推动时与表面皮肤相连，基底与皮肤无粘连，无波动感，有时表面可见一黑头，并可挤出白色乳酪样物，偶见皮脂腺囊肿恶变的报道，可成为基底细胞癌或者鳞状细胞癌。 

2.皮样囊肿：属于错构瘤，是一种表皮细胞形成的较罕见的囊肿。近半数出生时即已出现，大多都在五岁以内发生，可发生于头面颈部及躯干部，尤其好发于眼眶、眉弓外侧、中线部及口底，病灶表现为缓慢增大的皮下结节，质地可柔软，也可较坚硬，直径常大于5cm，基底部常与下方的骨膜有粘连，一般不能随意推动，大多无自觉症状。发生于鼻根部的皮样囊肿应与脑膜膨出及神经胶质瘤等鉴别，脑膜膨出有压缩性和搏动感，**实验阳性；神经胶质瘤多位于鼻侧面，结合影像检查可鉴别。 

3.表皮样囊肿：又称为外伤性表皮囊肿、上皮囊肿或表皮包涵囊肿，往往是因为外伤异物刺入后，皮屑经创道进入皮下，逐步缓慢生长而形成的皮样囊肿，病灶多见于运动中常摩擦的部位，如手掌、指端、足底等，多表现为1-2cm或者更大的单发或椭圆形肿块，光滑，皮肤无色泽改变，质地坚硬，生长缓慢，基底可移动，与周围组织无粘连，多无自觉症状，或仅有轻度压痛。

诊治经过

入院后完善检查，明确诊断，积极控制血糖，每日三餐前30分钟给予皮下注射诺和锐，夜间给予甘精胰岛素，头部伤口每日换药。血糖基本稳定后患者由内分泌科转入神经外科。 入我科后，胰岛素用量用法继前。伤口每日换药，将脓性分泌物及坏死组织清除，每日10%浓钠盐水湿敷。分泌物及时送细菌培养，结果培养出金黄色葡萄球菌，对磺苄西林钠敏感，每日给予磺苄西林钠3g 静滴q12h。患者伤口渐无分泌物，肉芽新鲜。对于缺损的皮肤未给予植皮，由瘢痕组织愈合代替皮肤。

诊断结果

1.头皮感染 2.2型糖尿病性皮肤病 3.2型糖尿病性周围神经病 4.2型糖尿病性视网膜病变 5.高血压

该例患者无疑是因原发性糖尿病导致的头部皮肤感染，破溃并皮肤缺损。入院时各项感染指标明显。入院后，首先是积极治疗原发病，尽快将血糖控制在合理范围内，在这个基础上，全身针对性应用抗生素，局部对伤口每日清创，去除脓性分泌物及坏死组织，伤口清理赶紧后应用10%浓钠盐水湿敷。经过十余日每日的伤口换药，伤口处情况明显好转，未在见分泌物渗出，往后隔日或隔两日换药。虽然皮肤缺损较大，遵照患者意愿及考虑到具体情况，未给予植皮手术治疗。患者随后伤口渐愈合，由疤痕组织代替皮肤。最近的一次随访患者伤口愈合好，头发基本将伤处遮盖。