左侧经皮肾镜双导管超声气压弹道碎石术1例

主诉

左侧腰腹部疼痛不适2月。

现病史

缘于入院前2月患者无明显诱因出现左侧腰腹部疼痛，疼痛呈阵发性，向左下腹放射，伴有恶心呕吐，无明显肉眼血尿，于当地医院泌尿系彩超检查示提示双肾结石，口服药物治疗。疼痛症状反复，1天前于我院泌尿系彩超检查示：双肾结石、双肾轻度积水，左肾囊肿，前列腺增生伴钙化。为求彻底诊治于我院住院治疗。

既往史

既往高血压病史5-6年，口服硝苯地平缓释片治疗。冠心病史2-3年，口服硝酸异山梨酯治疗。糖尿病病史4年，口服二甲双肌、阿卡波糖、此格列酮治疗。否认肝炎、结核、伤寒、疗疾等传染病史；否认外伤、手术、输血史；否认药物、食物过敏史。

查体

T: 36.1℃，P: 79次/分，R: 20次/分，BP: 130/83mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况无增强或：胸廓对称无暗程，双侧呼吸动度对称，助间膜无增中，双侧话颜均等，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律79次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。 腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。肛门及外生殖器部位 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌腱反射正常，肽三头肌腱反射正常，膝胖反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 专科情况 双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区压痛叩击痛阳性。右肾区及输尿管走行区未见明显异常。耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

辅助检查

入院前：彩超：双肾结石、双肾轻度积水，左肾囊肿，前列腺增生伴钙化。 入院后：血常规、凝血功能、感染十项、尿培养未见明显异常。尿常规：尿常规(20191024):红细胞计数 178.8 个 /ul,白细胞计数 69.8 个 /ul,潜血 3+ !,白细胞酯酶1+;生化：生化全项（20191024):葡萄糖：11mmol/L,★谷氨酰转肽酶8↓U/L,a-羟丁酸脱氢酶 194 ↑ U/L,★肌（酶法）48 ↓ p mol/L,二氧化碳 22mmol/L;胸部及肾输尿管CT:右肺上叶钙化灶；双肾囊肿？双肾结石；前列腺钙化灶；左股骨粗隆间前方囊性灶，请结合临床。泌尿系核磁水成像：双肾结石；双肾囊肿；冠状位T2W序列示膀胱内异常信号，请结合临床；所示左侧股骨粗隆间前方囊性灶，请结合临床。心脏彩超：二尖瓣反流、左室舒张功能减低。双下肢彩超：双侧下肢深静脉未见明显异常。

初步诊断

双肾结石、双肾积水、左肾囊肿、前列腺增生症、高血压病、冠心病、2型糖尿病

诊断依据

1.患者中年男性，慢性病程。 2.病史：左侧腰部疼痛不适2月。 3.体征：左肾区压痛叩击痛阳性。 4.辅助检查：彩超：左肾囊性区，左肾多发强回声（结石？)。

鉴别诊断

1.急性闲尾炎：多有转移性右下腹痛的特征，伴有恶心、呕吐等消化道症状，有明显的右下腹固定点压痛，化脓时继发腹膜炎，可出现反跳痛及肌紧张，彩超检查可见肿大的阑尾，可与本病相鉴别。 

2.泌尿系感染：尿频、尿急、尿痛，尿常规可见大量白细胞。

诊治经过

手术方式：左侧经皮肾镜双导管超声气压弹道碎石术 手术简要经过：患者入手术室，麻醉成功后取截石位，常规消毒铺无菌巾单。尿道内置F22.8膀胱镜，膀胱内未见结石、肿瘤，向左侧输尿管内置入F6输尿管导管，接生理盐水持续点入，形成人工肾积水，尿道内置F18三腔尿管。患者改为俯卧位，常规消毒铺无菌巾单，超声引导特殊穿刺器行右肾中盏穿刺术，拔出针芯见尿液溢出后置入导丝，沿导丝以筋膜扩张器、可剥皮鞘及拉杆扩张器逐级扩张至F21,置入肾镜短镜鞘及肾镜，术中左肾盂及下盏内可见多枚黄褐色结石，直径约1.0cm至1.5cm,结石质地坚硬，以双导管超声气压弹道探针将结石粉碎并吸净。查无活动性出血及副损伤，术中C型臂X光机透视无结石残留，向左输尿管内置入F6 260 DJ管，经通道肾孟内留置F14肾造痿管，气囊注水3m1,皮针缝合固定，手术顺利，术后安返病房术后处理措施：吸氧，多参数心电监测，膀胱冲洗，抗炎对症治疗。 术后应当特别注意观察的事项：生命体征，肾造痿管、尿管引流通畅情况

诊断结果

双肾结石、双肾积水、左肾囊肿、前列腺增生症、高血压病、冠心病、2型糖尿病

术中术后容易出现1.麻醉意外。 2.术中术后心脑血管意外，肺栓塞等致生命危险。 3.术中、术后出血，必要时介入栓塞止血，输血治疗。 4.根据术中情况决定手术方式，输尿管镜检，输尿管镜铁激光碎石术。经皮肾孟镜双导管超声气压弹道碎石术。输尿管镜手术为碎石治疗，术后细小结石需由小便排出。 5.术中副损伤，如肾脏、输尿管等致断裂、穿孔、脱套等，中转开放手术等。 6.术中术后电解质紊乱，多器官衰竭等。 7.术中通道建立不成功，肾镜不能顺利置入，中止手术或改其它方法。 8.术中结石移位、结石残留，二期手术治疗或需其它方法治疗，如体外冲击波碎石等。 9.术后泌尿系感染、肾周积液积脓、菌血症等，需继续抗生素治疗。 10.术后发热、肾绞痛、血尿等。 11.术中置入DJ管，术后一个月需门诊拔管。 12.术后肾积水仍然存在、肾功能恢复不全。 13.术后输尿管狭窄可能。 14.术后结石复发可能。 治疗体会：对于复杂肾结石以往多行开放手术，但有手术创伤大、术后恢复慢以及残留结石等弊端。经皮肾镜取石术是近年来发展起来的一项新技术，随着器械和技术的不断完善，其优势日趋明显。经皮肾镜下超声碎石或气压弹道碎石术是目前治疗复杂性肾结石的有效手段，但二者均有优缺点，超声碎石虽然具有击碎和清除结石的功能，但其碎石效率较低，尤其对大的质地较硬结石效果较差，气压弹道碎石提高了碎石效率，可以在较短时间内迅速粉碎结石，但不能清除结石，增加了手术操作时间及术中、术后并发症的发生率。B超引导下经皮肾镜碎石术是腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分，B超不仅可以提供穿刺肾脏的内部结构、结石与肾盏的关系、肾脏皮质的厚度、穿刺路线通过的结构等资料，而且术中可以监视穿刺针穿刺的方向，不易发生穿刺部位的穿刺路线偏移。应用B超引导建立皮肤肾脏通道，可以清晰观察结石以及结石所在区域肾盏，穿刺成功后置入导丝，引导扩张器进行扩张通道。