阴道早期妊娠出血一步步排除宫外孕等其他疾病进而确诊过程分享

主诉

怀孕1月余，持续阴道少量流血3天。

现病史

患者自诉平素月经规律，末次月经为2020年02月06日，一周前因有轻微恶心、厌食等反应而用尿早孕试纸自行尿检为阳性，确认怀孕，无呕吐等反应。3天前无明显诱因出现阴道流血，色鲜，量少，无肉样物排出，无下腹隐痛，无肛门坠胀，偶有腰部酸胀感，因出血反复不止于昨日到我院就诊，予行妇科B超示子宫内膜回声欠均，内膜厚约1.0cm；左侧附件混合性回声团，大小约1.5cm×1.3cm；盆腔少量积液，局部深约1.0cm；右侧附件回声未见明显异常。雌二醇403.7pmol/L，孕酮67.92nmol/L，血HCG124.4mIU/mL。门诊考虑“异位妊娠？”而收入院。入院时一般情况：精神好，**少量流血，色鲜，饮食作息正常，二便正常。

既往史

既往史：否认有“高血压病”、“糖尿病”及“冠心病”等病史”。否认有“肝炎”、“结核病”等传染病史，否认重大外伤、中毒及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。

个人史

个人史：出生生长于原籍，未到过疫区，无吸烟、酗酒等不良嗜好，工作生活条件一般，否认冶游史。 月经及婚育史：14岁初潮，平素月经规律，4/28天，量中、色暗红，无痛经，末次月经为2020年02月06日。已婚，孕3产2，顺产2孩，人工流产1次，配偶子女体健。     家族史：否认家族遗传病及传染病病史。

查体

T: 36.7℃，P: 84次/分，R: 20次/分，BP: 110/78mmHg。

一般情况：神清，精神可，发育正常，营养中等，正常面容，形体适中，查体合作。 皮肤粘膜：皮肤粘膜、巩膜无黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣及肝脏，皮肤弹性可。淋巴结：全身皮肤未见黄染，浅表淋巴结未见肿大。 头部及其器官：头颅外形无畸形，眼眶外形无畸形，双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔直径等大，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛。口角无歪斜，口唇无紫绀，伸舌居中，双扁桃体无明显肿大，咽无充血。 颈部：颈无强直，两侧对称，无颈静脉怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部：胸廓：外形无畸形，两侧对称。双侧胸部对称，乳晕正常，乳头无凹陷，大小正常，稍下垂，未触及乳房结节及硬块，无触痛。肋间隙正常，无扁平胸、鸡胸及漏斗胸，无局部隆起或凹陷，无静脉曲张。局部无压痛。肺脏：呼吸运动两侧一致，呼吸运动正常。两侧呼吸运动度相等，语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊双肺呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺下界移动度6cm。听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。未闻及胸膜摩擦音。心脏：心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内1.0cm，搏动范围正常。心前区无抬举样搏动，未触及震颤及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大。HR84次/分，律齐，心音有力，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 周围血管：无毛细血管搏动、枪击音及水冲脉，动脉无异常搏动。 腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 外生殖器、肛门、会阴：女性生殖器发育正常，肛门、会阴未见异常。 脊柱四肢:脊柱呈生理性弯曲，各椎体无压痛及叩击痛。肋脊角无压痛。四肢无畸形，关节活动自如，四肢无静脉曲张及溃疡，无杵状指、趾。桡动脉、足背动脉搏动存在。双下肢无水肿。 神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。 

专科检查：外阴发育正常，经产型，窥阴器检查见：阴道通畅，内有少量鲜红色血液，宫颈光，无活动性流血，宫颈无举摆痛，子宫前位，正常大小，质中，无压痛，活动度可，左附件区增粗增厚，压痛，右附件区未触及明显异常。

辅助检查

2020-03-09门诊妇科B超示：子宫内膜回声欠均，内膜厚约1.0cm；左侧附件混合性回声团，大小约1.5cm×1.3cm；盆腔少量积液，局部深约1.0cm；右侧附件回声未见明显异常。雌二醇403.7pmol/L，孕酮67.92nmol/L，血HCG124.4mIU/mL。

初步诊断

早期妊娠出血查因（先兆流产？异位妊娠？）

诊断依据

1.患者女，35岁，达到高龄孕妇年龄标准。    

2.因怀孕1月余，持续阴道少量流血3天入院。自测尿HCG阳性而确认怀孕。最近三天有**流血，色鲜，量少，未见肉样物排出，偶有腰部酸胀，无下腹隐痛，无**坠胀。    

3.专科检查：阴道内有少量鲜红色血液，无活动性流血，宫颈无举摆痛，子宫前位，正常大小，质中，无压痛，活动度可，左附件区增粗增厚，压痛，右附件区未触及明显异常。      

4.辅助检查：2020-03-09门诊妇科B超示子宫内膜回声欠均，内膜厚约1.0cm；左侧附件混合性回声团，大小约1.5cm×1.3cm；盆腔少量积液，局部深约1.0cm；右侧附件回声未见明显异常。血孕酮67.92nmol/L，血HCG124.4mIU/mL。

鉴别诊断

早期妊娠出血考虑先兆流产以及异位妊娠时，主要是进行流产类型的鉴别诊断，本例患者需要与不全流产、完全流产鉴别，还需要与葡萄胎、功能失调性子宫出血、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等进行诊断。 

1.不全流产：除有停经史，阴道流血较多外，可以有轻度下腹痛痛，还见有肉样组织物随血液排出。检查可见宫口松软扩张，有活动性流血。B超检查可提示宫腔内无完整的孕囊结构，有不规则的光团或者小暗区。 

2.难免流产：阴道流血时间较长，出血在量较多，有血块，阵发性下腹痛。查体可见宫口扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈管中，甚至露于宫颈外口。B超检查可见孕囊变形或者塌陷，或可见有胚胎组织阻塞于宫颈管内，心管搏动多已消失 

3.葡萄胎一般可见有较剧烈的早孕反应，B超声像图可见有雪花状的组织回声。 

4.功能失调性子宫出血、肌瘤、子宫内膜息肉：无合并妊娠的情况下，血或者尿HCG是阴性，B超检查可确定有无肌瘤或内膜息肉。

诊治经过

1.完善相关检查，查血尿常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等对身体健康状态进行综合评估。复查血HCG判断是否有下降，以判断是否发生流产。 

2.3月10日上午查血HCG254.6mIU/mL,较3月9日有翻倍上升，结合3月9日孕酮值评估，胚胎是在生长发育状态中，但是患者要求终止妊娠，因3月9日B超仅提示内膜厚约1.0cm，未见有孕囊，附件有混合性包块，不除外异位妊娠的可能，建议其再等待观察一周B超复查明确妊娠状态后再考虑行药物流产或者人工流产术终止妊娠。但患者不愿意等待，要求行刮宫术，即于3月10日下午予行诊断性刮宫术，术中刮出内膜样组织及血块约5g，予送病理检查，术前术后予抗菌素使用预防感染。 

3.术后3月11日复查HCG114.7mIU/mL、3月12日查HCG为45.99mIU/mL。3月12日病理结果回报：分泌期样子宫内膜、间质蜕膜样变，未见绒毛组织及滋养层细胞。3月13日复查妇科B超示：子宫双侧附件未见明显异常。即予出院。

诊断结果

早期人工流产

1.患者入院后根据血检HCG有翻倍，以及入院前的孕酮值可以判断胚胎是在发育当中的，并没有发生胚胎停育，因此当前可以排除胚胎停育导致的出血原因，那么出血就有可能是先兆流产或者异位妊娠导致的。B超检查宫内未见有孕囊，宫外混合性包块从孕周大小上看与孕周对应的孕囊大小不相符，且为混合性回声，虽然未提示有环状血流，但考虑为妊娠黄体的可能性更大些。入院时未能完全排除异位妊娠可能。 

2.诊断性刮宫所得内膜病理检查结果未见绒毛组织和滋养层细胞，根据末次月经以及3月10日所查HCG值判断，大概在受孕2周左右，考虑是胚胎种植时间较短，胚胎尚小，出现这样的内膜病理结果也不能就确定就不是宫内孕。术后查血HCG呈直线下降，出院前B超复查附件已经不再有混合性包块，综合判断，考虑还是宫内孕，如果为宫外孕，仅做诊断性刮宫，未用杀胚药物的情况下，胚胎仍然可以继续生长且血HCG不会大幅下降，因此可以确认为宫内较早期妊娠，出院诊断为早期人工流产。这种妊娠状态下，因为妊娠囊还未形成。如果发生自然流产，过程也就类似于来一次月经，只是稍有推迟，也就是常说的生化妊娠。