【基本信息】男、15岁、学生
【发病原因】病因不明
【临床诊断】社交恐怖
【治疗方案】予“舍曲林、***”等药物治疗,联合心理治疗、经颅磁以及康复治疗等综合治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】社交恐怖
在集体场合紧张、难以集中注意力3年,加重2周
患者3年前初一开始出现在人群中会紧张,感觉不自在,在学校明显,有的时候家里来客人会躲到房间里面,等客人走了才会出来。烦躁,当意见不一致或者跟父母有冲突的时候会发脾气拍桌子和扔东西。容易感觉到不顺,称朋友说自己太敏感,过度关注别人对自己的感觉。凭空就感觉到别人在针对自己,心情差,注意力不集中,上课专心不了听不懂,很烦。晚上有时候睡不着。家人未予重视,一直没有就诊,有时候不愿去上学而待在家里。2019年8月困难以适应环境而不愿去培训班,换了另外的位置发现周围有女生就 称紧张加重,不能坚持而不愿再去。在学校的饭堂如果座位旁边有女生会感觉非常难受,难以忍受。2019年9月开始就读高一,2周前自称症状加重,在集体中感觉难受,1周前不愿上学。活动减少,不愿跟家人交流,把自己关在房间中独自看书,食欲下降,家人劝说上学不听。今为系统诊治前来住院。患儿自起病以来,无高热、昏迷、抽搐、头颅外伤史,无明显而持久的全天情绪低落或兴奋、话多、活动增多表现。大小便正常,胃口差,睡眠差,体重变化不明显。
否认躯体疾病史,否认头颅外伤史,有手术史,12岁行包皮环割术,否认昏迷/抽搐史,否认性病史,否认传染病史,否认食物、药物过敏史,否认输血史,预防接种史规范。 个人史:胞2行1,有一个6岁的弟弟。幼儿时期跟父母和奶奶一起居住,奶奶照顾起居,初二之后奶奶没有一起住。幼儿园因为住处经常变动反复转学4次,小学也因为住址变动在三年级的时候转学1次。 家族史:无特殊。
T: 36.7℃,P: 87次/分,R: 18次/分,BP: 112/78mmHg。
心肺腹及神经系统检查未及明显异常。
专科检查:接触被动合作,思维连贯,定向准,显得拘谨、紧张,自称有“恐女症”,患者诉在学校集体环境待着的时候感觉很难受,觉得“心塞”、同时会伴有肌肉紧张。有情绪低落的表现,诉感觉自己会有不开心、烦躁,认为自己还没有到抑郁的程度。未及幻觉、妄想。部分自知力,智能粗测未及明显异常。
2019-11-14心电图、脑电图未及明显异常。
社交恐怖
青少年男性,病程3年,主要在社交场合出现焦虑症状,有躯体反应及回避行为,社会功能受损,患者有痛苦感。
1.广泛性焦虑:支持点:有焦虑体验;不支持点:焦虑表现局限在社交场合。结论:可能性不大。
2.抑郁发作:支持点:有抑郁体验,有活动减少、失眠、食欲下降等症状,不支持点:抑郁体验未达到诊断标准程度,结论:未排除,需要进一步观察排除。
入院后经过三级查房明确诊断之后,予“舍曲林、***”等药物治疗,联合心理治疗、经颅磁以及康复治疗等综合治疗,症状有所改善,评估没有自伤**或伤人毁物等风险行为,饮食、睡眠好,服药合作,无药物不良反应。出院情况:接触被动、合作,思维连贯,未及幻觉、妄想,情绪基本稳定,在面对社交场合特别是女性的时候会有紧张表现。有自知力。
社交恐怖
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