左侧输尿管镜下激光碎石+尿管支架植入术1例

主诉

左侧腰腹部疼痛2天

现病史

缘于入院2天患者无明显诱因突然出现左侧腰腹部疼痛不适，疼痛呈阵发性绞痛，向左下腹放射，无恶心呕吐，无明显肉眼血尿，于本院门诊查泌尿系B超示：左侧输尿管结石并左肾积水，今日再次出现疼痛，为求进一步诊治，门诊以“左侧输尿管结石并左肾积水”收入院治疗。

既往史

既往十二指肠溃疡病史3月余。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核、伤寒、疗疾等传染病史；否认手术、输血史；否认药物、食物过敏史。

查体

T: 36.4℃，P: 80次/分，R: 23次/分，BP: 125/80mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。 皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅无畸形，眼睑无红肿，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中 颈部：两侧对称，颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律80次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4)次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常。肛门及外殖器部位 脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，右上肢活动受限，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。 神经系统：腹壁反射存在，肽二头肌腱反射正常，肽三头肌腱反射正常，膝胖反射正常，双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。左肾区及输尿管走行区压痛叩击痛。右肾区及输尿管走行区未见明显异常。耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常。

辅助检查

入院前：本院泌尿系B超检查提示：左侧输尿管结石并左肾积水，双肾结石。 入院后：血常规：中性粒细胞百分比89.1%,中性粒细胞绝对值7.74*10^9/L,余正常。凝血、感染十项、心电图未见明显异常。肝肾功能电解质未见明显异常。心电图：1、窦性心律2、ST-T改变（Ⅱ、Ⅱ、aVF、V4~V6压低约0.05mV,Ⅱ、III、aVF导联T波低平倒置，请结合临床）3、不完全性右束支传导阻滞。

初步诊断

1.左肾积水伴输尿管结石；2.双肾结石；3.十二指肠溃疡

诊断依据

1.患者中年男性，慢性病程。 2.病史：左侧腰腹部疼痛2天。 3.体征：左肾区及输尿管走行区压痛叩击痛阳性。 4.辅助检查：本院泌尿系B超检查提示：左侧输尿管结石并左肾积水，双肾结石。

鉴别诊断

1.急性阑尾炎：多有转移性右下腹痛的特征，伴有恶心、呕吐等消化道症状，有明显的右下腹固定点压痛，化脓时继发腹膜炎，可出现反跳痛及肌紧张，彩超检查可见肿大的阑尾，可与本病相鉴别 

2.泌尿系感染：尿频、尿急、尿痛，尿常规可见大量白细胞。

诊治经过

中医治则方药：清热利湿，通淋排石之法，予中药颗粒冲服，金钱草颗粒15g海金沙颗粒15g炒鸡内金颗粒15g醋延胡索颗粒12g炒川谏子颗粒9g川贝母颗粒6g沉香颗粒3g西洋参颗粒6g 猪苓颗粒 9g 甘草颗粒 6g 白芍颗粒 9g 牛膝颗粒 6g 翟麦颗粒12g盐车前子颗粒15g石韦颗粒12g 颗粒3剂，冲服，分早晚日2次口服。 方中延胡索、石韦为排石通淋止痛为主药，配合利湿盐车前子、翟麦，滑石粉、|牛膝、赤芍活血化瘀，金钱草、海金沙清热利湿，排尿通淋；全方共奏清热利湿，通淋排石。 2.应用中成药八正化石胶囊3/日，口服；盐酸坦洛新缓释片0.2mg口服qd,增强滑肌张力 麻醉方式：蛛网膜下腔阻滞 手术方式：左侧输尿管镜检查+左侧输尿管镜下秋激光碎石+左侧输尿管支架植入手术简要经过：患者入手术室，麻醉成功后取截石位，常规消毒铺无菌巾单。留置F12尿管，气囊注水3m1,尿道内置F6-7.5wolf输尿管镜，膀胱内未见结石及肿瘤，向左侧输尿管内置入斑马导丝，沿导丝缓慢进镜，上行至左侧输尿管下段可见一大小约为1.3*0.7cm,结石将管腔堵塞，周围肉芽组织增生明显，置入铁激光探针，将结石击碎至0.2cm以下，查无活动性出血及副损伤，向左侧输尿管内置入F626输尿管支架管，撤除F12尿管，尿道内置F18三腔尿管，气囊注水10ml,持续膀胱冲洗。手术顺利，术后安返病房。 术中诊断：1.左肾积水伴输尿管结石；2.双肾结石；3.十二指肠溃疡； 术后处理措施：术后给予抗炎、补液、保留尿管、持续膀胱冲洗等对症治疗，患者食欲不振，偶有恶心、呕吐，无法进食，胃肠道反应较重，无法口服甘草酸制剂，给予异甘草酸镁注射液，200mg,静点，保肝治疗。术后应当特别注意观察的事项：生命体征，尿管引流颜色及冲洗液是否通畅临床诊断：1.左肾积水伴输尿管结石2.双肾积水3.十二指肠溃疡；4.高血压分析总结：术中及术后容易出现的情况

诊断结果

1.左肾积水伴输尿管结石；2.双肾结石；3.十二指肠溃疡；

术中及术后容易出现的情况 1.麻醉意外。 2.术中术后心脑血管意外，肺栓塞等致生命危险 3.术中、术后出血。 4.术中副损伤，如膀胱、输尿管等致穿孔、脱套、断裂等，中转开放手术等。 5.术中术后水中毒，电解质紊乱，多器官衰竭等 6.术中因输尿管开口或走解剖异常，输尿管镜不能顺利置入，中止手术或改其它方法。 7.术中结石上移、移位、结石残留，需其它方法治疗，如体外冲击波碎石等。 8.输尿管结石长期嵌顿致肉芽组织包裹，无法经输尿管镜碎石，术中或择期行输尿管切开取 9.术后泌尿系感染和菌血症等，需继续抗生素治疗。 10.术后肾绞痛、血尿等 11.术后置入DJ管，术后一个月门诊拔管 12.术后结石复发。 13.术后肾积水仍然存在及输尿管狭窄可能。 对治疗的经验体会与总结 输尿管镜下伙激光碎石术，是利用一条细的输尿管镜，经过尿道、膀胱插入输尿管，寻找到结石后采用铁激光将输尿管结石击碎。它利用人体天然的泌尿系统腔道，在身体上无任何切口，是一种泌尿外科腔内微创手术。适用于输尿管结石、部分小的肾结石。 输尿管镜治疗中下段输尿管结石，和部分因息肉包裹嵌顿不易移位的输尿管上段结石效果比较好，而对于大部分高位的易于移动的输尿管上段结石和肾结石，往往由于一旦碎石，结石主体就逃回肾脏**系统，由于镜体无法弯曲调整角度，对于这些结石只能“望而兴叹”，即使侥幸能碎到部分结石，残石也在所难免，术后往往结合震波碎石，或者二期软镜治疗。输尿管镜下秋激光碎石可发生结石移位、输尿管穿孔、尿液外渗、输尿管断裂、感染、水中毒、甚至是肾脏破裂等手术风险。因而该项技术需要操作熟练经验丰富的高年资医师非常仔细、规范的开展治疗。