后交通动脉瘤破裂出血后介入手术治疗一例

主诉

突发头颈部剧烈疼痛约5小时。

现病史

患者约于5小时前做饭时突发头颈部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴恶心，未呕吐，无畏寒、发热，无肢体抽搐，无大小便失禁，院外未做诊治，急到当地医院就诊，行颅脑CT检查示“蛛网膜下腔出血”，为求进一步治疗，来我院就诊。门诊以“自发性蛛网膜下腔出血”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神不振，饮食差，大小便正常。

既往史

既往“高血压”病史约10年，平时间段口服控制血压药物，血压水平控制不详。否认“心脏病、糖尿病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。

查体

T: 36℃，P: 85次/分，R: 18次/分，BP: 182/103mmHg。

发育正常，营养中等，神志清，精神不振，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性好，未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测如常，眼球各向活动可。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑。颈抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音介于右锁骨中线第五肋间。双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，腹部无肌紧张，肝脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形。神经外科情况：神志清，精神不振，查体合作，双瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测如常，眼球各向活动可。四肢肌力、肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常，颈略抵抗，双侧病理征阴性。GCS：15分。

辅助检查

颅脑CT示：蛛网膜下腔出血，脑室出血。

初步诊断

1.自发性蛛网膜下腔出血 2.继发性脑室出血 3.高血压3级，极高危

诊断依据

1.老年女性，发病突然； 2.神志清，精神不振，查体合作，双瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，视力粗测如常，眼球各向活动可。四肢肌力、肌张力正常。角膜反射、腹壁放射、肱二、三头肌腱反射、膝腱反射正常，颈略抵抗，双侧病理征阴性。GCS：15分。 3.颅脑CT示：蛛网膜下腔出血，脑室出血。

鉴别诊断

1.脑内血肿：主要表现为持续昏迷或者昏迷进行性加重，清醒病人可伴有头痛，恶心、呕吐，偏盲、对侧肢体偏瘫及偏身感觉等障碍，可以出现瞳孔改变，头颅CT表现为血肿高密度，本例患者颅脑CT检查可以鉴别。 

2.脑梗死：大多数患者是在静息状态下发病，往往表现为半身肢体活动障碍。发病初期颅脑CT检查结果可正常。

诊治经过

入院后完善检查，除外手术禁忌症，限期在全身麻醉下行脑血管造影术+脑动脉瘤栓塞术，术中造影结果提示：左侧后交通动脉瘤,瘤颈较宽，胚胎型大脑后动脉。遂在全身麻醉下行左侧后交通动脉瘤支架辅助、弹簧圈栓塞术。术中将Headway-21支架微导管超选至左侧大脑中动脉，将Headway-17弹簧圈微导管超选至动脉瘤腔内，依次向动脉瘤腔内填入3枚弹簧圈并完全释放LVIS支架。术后造影动脉瘤栓塞致密，载瘤动脉及后交通动脉通畅，结束手术。术后给予对症治疗，一周后患者康复出院。出院时记忆力、定向力、计算力正常。三个月后拟行脑血管造影术复查颅内动脉瘤及支架情况。

诊断结果

1.后交通动脉瘤（左侧）2.自发性蛛网膜下腔出血 3.继发性脑室出血 4.高血压3级，极高危

自发性蛛网膜下腔出血85%的原因为颅内动脉瘤破裂，入院后应尽早行脑血管方面检查明确诊断，再行后期处理。在向患者家属讲明如果颅内动脉瘤诊断明确可行的手术方式及各自利弊后，经得患者家属同意我们一般一期行脑血管造影检查+颅内动脉瘤栓塞术。该例患者蛛网膜下腔出血诊断明确，脑血管造影检查亦明确发现颅内动脉瘤，遂给予栓塞治疗。该例患者治疗上没有特殊事项，胚胎型大脑后动脉亦为常见发育畸形，该例患者后交通动脉起始部较为粗大，动脉瘤亦为宽颈，需要支架辅助栓塞，手术过程中要注意保护后交通动脉起始部，不能因为栓塞了动脉瘤而影响后交通动脉血供。